Publicidad

Publicidad

Piedras en la vesícula (cólico biliar, litiasis biliar)

Autor: Redacción Onmeda Revisión médica: Dra. María Fernanda Pedrero (15 de Diciembre de 2016)

© Jupiterimages/iStockphoto

Las piedras en la vesícula (cólico biliar, litiasis biliar) son causadas por el depósito progresivo de materias sólidas como colesterol o proteínas en la vesícula biliar o en el conducto biliar. El cólico biliar (colelitiasis del griego chole = vesícula biliar, lithos = cálculos) es la dolencia más frecuente y peligrosa de la vesícula y del conducto biliar.

Casi todas las enfermedades de los conductos biliares están relacionadas con la aparición de cálculos en su sistema de drenaje. En los países occidentales industrializados, entre el 10 y el 15% de las personas adultas padecen esta dolencia, aunque sólo el 25% de los afectados manifiestan su clínica. Esta patología es más frecuente en mujeres que en hombres. Entre los factores de riesgo se encuentran, principalmente, la obesidad y los altos índices de albúmina.

El síntoma más característico de las piedras en la vesícula es un dolor agudo en la región derecha del epigastrio llamado cólico hepático. Este síntoma puede acompañarse de náuseas. El diagnóstico de la litiasis biliar se realiza a partir de la clínica que refiere el paciente y pruebas de imagen como la ecografía.

Cuando los cálculos están situados en la vesícula biliar, lo más común es proceder directamente a su extirpación (colecistectomía). Si, por lo contrario, los cálculos se localizan en el conducto biliar, el médico procede a eliminarlos mediante endoscopia. Normalmente, el tratamiento suele realizarse cuando la litiasis biliar es clínicamente sintomática.

Cálculos biliares: ¿qué son y cómo se pueden prevenir?

Definición

Los cálculos biliares del cólico biliar son cristales presentes tanto en la vesícula biliar (colecistolitiasis) como en los conductos biliares (colangiolitiasis), o en el conducto colédoco, o en vía biliar principal de los ductos biliares del intestino (coledocolitiasis). Estos elementos se forman cuando los diversos componentes de la bilis están desequilibrados unos de otros y cuando aquéllos que son difíciles de disolver se engrumecen se vuelven más densos.

Los cálculos biliares tienen diferentes tamaños. Miden desde unos pocos milímetros (también llamado lodo barro biliar) hasta algunos centímetros. Pueden aparecer aislados o en conjunto.

Según su composición, se diferencian dos clases principales: los de colesterol, compuestos en su mayor parte por esta sustancia, y los pigmentarios.

 

Historia

La vesícula biliar ha desempeñado un papel importante desde la antigüedad hasta el siglo XVIII. Según la vieja teoría de Empédocles de Agrigento, los cuatro humores (aire, agua, fuego, tierra) correspondían a cuatro flujos corporales: sangre, flema, bilis, bilis negra. Galeno de Pérgamo (129-199), uno de los médicos más importantes de la Antigüedad, describió en su concepto humoral patológico que la causa de todas las enfermedades residía en el desequilibrio de los flujos corporales. Por lo tanto, la salud dependía del equilibrio perfecto (eucrasia, del griego eu = bueno, krásis = mezcla), y la enfermedad dependía del desequilibrio (discrasia, del griego dys = defectuoso). Galeno describió los cuatro humores siguientes, de acuerdo con el elemento que estuviera desproporcionado: sanguíneo (sangre), flemático (flema), colérico (bilis), melancólico (bilis negra). La asociación de la bilis con el fuego daba lugar a la interpretación colérica e irascible de la persona. A día de hoy, aún existen expresiones como bilioso; para denominar a alguien mordaz o irascible.

La litiasis biliar (colelitiasis) comenzó a investigarse en el año 1892 con la obra de Bernard Naunyn. Naunyn reconoció que los diversos compuestos de la bilis solidifican y bloqueaban el flujo de la bilis y que, consecuentemente, aparecían las molestias, como los dolores en la región derecha del epigastrio, las náuseas, los gases y la sensación de saciedad.

Anatomía de la vesícula biliar

La vesícula biliar (vesica biliaris) es una bolsa en forma de pera que recibe todos los conductos biliares situados fuera del hígado (extrahepáticos) que unen el hígado con el duodeno. Los conductos biliares derecho e izquierdo procedentes del hígado se juntan y se funden en un solo conducto biliar común (ductus hepaticus communis). La vesícula biliar se sitúa en la parte inferior del hígado. Su vía saliente, el conducto cístico (ductus cysticus), une la vesícula biliar con ambos conductos hepáticos. Con la unión de los conductos hepáticos y del conducto cístico se forma el ducto conducto colédoco (ductus choledochus), el cual, junto con el conducto pancreático, desemboca en el duodeno.

Diariamente, el hígado segrega entre 500 y 600 mililitros de bilis hepática de color amarillento. La bilis se hace más espesa en la vesícula biliar, y se convierte en una bilis verdosa. Según su peso, los componentes de la bilis son los siguientes:

  • Agua (82 %).
  • Ácidos biliares. Desempeñan un papel fundamental en el metabolismo lipídico (12 %).
  • Colorantes biliares (sobre todo, la bilirrubina) que resultan de la degradación de la hemoglobina.
  • Colesterol.
  • Productos de desintegración del metabolismo.
  • Sales.

La función principal de la bilis es ayudar a digerir las grasas por medio de sus componentes. Además, ayuda a excretar las sustancias nocivas y los subproductos del cuerpo.

En la vesícula biliar se almacena la bilis formada en el hígado. Este órgano mide, aproximadamente, 9 centímetros y almacena una media de 50 mililitros de bilis. Con la deshidratación, la bilis de la vesícula biliar se concentra. Al ingerir alimentos, ésta se libera por la contracción de la musculatura de la vesícula biliar, y fluye a través de los ductos conductos biliares. Aproximadamente, el 95% de los ácidos biliares se vuelven a absorber en el intestino y regresan al hígado. Aquí, se vuelven a emplear en la producción de más bilis.

Tipos de cálculos biliares

Los cálculos biliares suelen aparecen por causa de alguna alteración metabólica de la bilirrubina, del colesterol o de algún ácido biliar. Los cálculos biliares se pueden diferenciar en tres tipos según su composición:

  • Cálculo de colesterol: los cálculos de colesterol están formados por colesterol en más de un 70%. En los países industrializados constituyen el tipo de litiasis biliar más frecuente (cerca del 70%). Estos cálculos son de color amarillo y pueden llegar a ser tan grandes como un hueso de cereza. Su aparición está relacionada con la alimentación.
  • Cálculos pigmentarios: cerca del 20% de los cálculos se componen de sales cálcicas de pigmentos biliares y de bilirrubina. Su núcleo suele contener colesterol, en el que se depositan pigmentos biliares (bilirrubina) en forma de bilirrubinato de calcio. Normalmente, suelen ser tan grandes como un grano de arena y aparecen en grandes cantidades. Su color es marrón o negro y su consistencia es blanda. A menudo, los cálculos biliares marrones están relacionados con sobreinfecciones en la vesícula biliar y en los conductos biliares. Los cálculos pigmentarios no están relacionados con los hábitos alimenticios.
  • Cálculos mixtos: tanto los cálculos de colesterol como los pigmentarios pueden llegar a calcificarse durante los procesos inflamatorios. El resultado es una mezcla de colesterol, pigmentos y calcio. Los cálculos mixtos están compuestos por la suma de colesterol, pigmentos biliares y calcio. En estos cálculos, el contenido de colesterol se sitúa entre el 30 y el 70%. Frecuentemente, estos cálculos pueden tener distintos colores. Aproximadamente, en el 10% de los pacientes los cálculos biliares se calcifican en su evolución.

Incidencia

Entre el 10 y el 15% de la población de los países industrializados desarrolla cálculos biliares alguna vez en la vida. Sin embargo, sólo cerca del 25% de estos pacientes muestra síntomas de la enfermedad y, por ese motivo, la patología suele estar infra diagnosticada.

Causas

Las causas de las piedras en la vesícula son numerosas. La formación de cálculos de colesterol depende de muchos factores, tanto internos (endógenos) como externos (exógenos). La condición para que aparezcan estos cálculos es la saturación de la bilis por el colesterol. Normalmente, el colesterol no se disuelve, por lo que siempre tiene que estar rodeado de suficiente ácido biliar. En general, en la bilis, la relación de ácido biliar y colesterol es de 20:1. Cuando esta proporción se sitúa por debajo de 13:1, el colesterol ya no queda disuelto y se satura. Adicionalmente, la alta concentración de flemas (mucinas), producidas en el conducto biliar, colabora a que el colesterol en la bilis se densifique. De este modo, se crean microcristales, los cuales pueden convertirse en cálculos biliares.

Los motivos que alteran la relación entre ácidos biliares y colesterol son numerosos. Dicha alteración puede darse cuando los valores de colesterol son altos, cuando la concentración del ácido biliar es baja o cuando la motilidad de la vesícula biliar está dañada. Por otro lado, los cálculos pigmentarios tienen su origen en una sobrecarga de bilirrubina en el cuerpo, por ejemplo, en el caso de hemólisis crónica, en la que se produce un exceso de bilirrubina, porque se están degradando muchos glóbulos rojos.

Existen más factores que desempeñan un papel importante en la creación de cálculos biliares. Estos factores se describen en la llamada "regla de las 5F": mujer (female), mayor de cuarenta años (forty), muchos hijos (fertile), sobrepeso (fat) y pelo claro (tipo nórdico, fair).

Factores genéticos

Cuando las piedras en la vesícula (litiasis biliar, cólico biliar) se dan en repetidas ocasiones en una misma familia se habla del factor genético (predisposición genética). Se desconocen los factores que contribuyen a esta disposición. Las personas con alteraciones del metabolismo lipídico heredadas genéticamente, cuyo cuerpo contiene demasiado colesterol, tanto procedente de la alimentación como del propio cuerpo, corren un alto riesgo de formar cálculos biliares.

Género

Las piedras en la vesícula (litiasis biliar, cólico biliar) afectan tres veces más a las mujeres que a los hombres. Además, los embarazos aumentan el riesgo de desarrollar cálculos biliares. Posiblemente, también haya una relación entre la ingesta de estrógenos después de la menopausia con el desarrollo de piedras en la vesícula. Durante el embarazo, entre el 20 y el 30% de las mujeres forman pequeños cálculos. Estos no suelen ser molestos y en un 5 a 12% de las mujeres embarazadas desaparecen por sí solos después del parto.

Edad

La edad es un factor de riesgo para desarrollar cálculos biliares (litiasis biliar, cólico biliar). Aproximadamente, un 50% de las mujeres de 70 años padece litiasis biliar. Esta patología afecta anualmente a entre un 2,5 y un 4 % de las personas mayores de cuarenta años. Dado que los cálculos crecen un promedio de, aproximadamente, 2,6 milímetros al año, pueden transcurrir hasta diez años hasta que el paciente manifieste síntomas dolorosos.

Trastornos metabólicos

Los trastornos metabólicos, como la diabetes mellitus o el trastorno del metabolismo lipídico (hipertrigliceridemia), son factores de riesgo para el desarrollo de cálculos biliares, ya que alteran las concentraciones normales de los compuestos de la sangre y de la bilis.

Alimentacion

La alimentación rica en colesterol aumenta el índice de colesterol en la sangre y favorece la formación de cálculos biliares de colesterol. Indirectamente, la alimentación pobre en fibras vegetales aumenta el riesgo de que se formen cálculos biliares y dificulta el paso de los alimentos en el intestino, y que la sangre absorba más grasas y, por consiguiente, que haya un mayor índice de colesterol en sangre.

Por razones inexplicables, el consumo de azúcares muy refinados como la sacarosa (azúcar de uso doméstico) aumenta el riesgo de formación de cálculos biliares. Sin embargo, el café posiblemente rebaja el riesgo de que se forme una litiasis biliar.

En cualquier caso, en un 10 a un 20 % de los casos, los responsables de la formación de cálculos biliares son la alimentación hipocalórica y/o una pérdida de peso a corto plazo. La nutrición parenteral representa también otro factor de riesgo.

Sobrepeso

Actualmente, en los países industrializados, el sobrepeso se considera uno de los mayores factores de riesgo en la formación de litiasis biliar. El aumento de dietas pobres en fibras vegetales y rica en alimentos con altos contenidos en colesterol potencia el riesgo. Un peso un 20% más alto de lo normal duplica el riesgo de desarrollar piedras en la vesícula.

Carencia de ácidos biliares

La litiasis biliar también se puede desarrollar por una carencia de ácidos biliares o una reducción en la formación de los mismos. Dichos ácidos mantienen el colesterol diluido y evitan que éste se sature. Una vez digeridas las grasas, el intestino reabsorbe los ácidos biliares. Únicamente, se pierde el 5% en las heces y el 95% restante regresa al hígado. De este modo, los ácidos biliares circulan en la llamada circulación enterohepática, entre el intestino y el hígado. Las enfermedades inflamatorias del intestino, por ejemplo, la enfermedad de Crohn o las extirpaciones parciales del intestino, dificultan que el intestino reabsorba los ácidos biliares, de modo que éstos se pierden en la defecación con las heces. Dado que el hígado no puede contrarrestar esta pérdida, se disminuye el índice de los ácidos biliares de la bilis.

Exceso de bilirrubina

Normalmente, los cálculos pigmentarios se forman por el exceso de bilirrubina en la bilis. Este colorante biliar de color rojo-anaranjado, resultante de la degradación de la hemoglobina de los glóbulos rojos, se expulsa a través de la bilis al intestino. Esto ocurre en todas las enfermedades en las que haya una ruptura intensa de glóbulos rojos e incitan la producción de la bilirrubina. Asimismo, las enfermedades hepáticas, congénitas o heredadas, provocan un trastorno metabólico de la bilirrubina, cuya consecuencia es la formación de cálculos pigmentarios con lo que como esta no se metaboliza aumenta su concentración en sangre y en los jugos biliares y favorece el riesgo de litiasis biliar. De igual modo, las patologías que obstruyen el paso de la bilis en la vesícula biliar, o aquellas infecciones de los conductos biliares por bacterias o parásitos, representan factores de riesgo en la formación de cálculos biliares.

Síntomas

En un 75% de los pacientes, la litiasis biliar es asintomática. Las molestias que pueden aparecer suelen ser poco específicas. Sobre todo, después de comidas copiosas y muy grasas, se manifiestan dolores en la región derecha del epigastrio, a menudo, acompañados por sensación de saciedad, gases y náuseas. Cuando se trata de una ligera irritación de la vesícula biliar, las molestias suelen ser similares a las de una gastritis, por lo que pueden confundirse. Ante mayor irritación, pueden presentarse dolores de espalda y en el hombro derecho.

Los síntomas fuertes aparecen cuando los cálculos comienzan a desplazarse. Este movimiento provoca una inflamación u obstrucción de los conductos biliares. Cuando un cálculo biliar bloquea el conducto cístico o el conducto biliar común (conducto colédoco), puede darse el llamado cólico biliar (del griego kolike = dolor del colon). En este caso, la musculatura de la pared del conducto biliar se contrae para poder seguir transportando el cálculo. Por el aumento de la presión en el conducto biliar aparecen dolores, caracterizados por violentos retortijones, sobre todo en la región derecha del epigastrio, que luego se sienten en la espalda y en el hombro derecho y que el paciente suele describir como insoportable. El dolor suele ser intermitente, con periodos muy dolorosos y periodos de menos dolor. El cólico biliar puede durar muy intensamente más de 30 minutos y prolongarse hasta cinco horas, acompañado por náuseas, eructos y vómitos.

Los potenciales factores desencadenantes de la litiasis biliar son los siguientes:

  • Alimentos ricos en grasas
  • Comidas copiosas después de mucho tiempo en ayuno
  • Comidas más abundante del habitual

A veces, aparece una ligera ictericia (color amarillento de las mucosas, la piel y de las uñas). La defecación del paciente suele ser incolora, dado que los colorantes biliares no pueden pasar por los conductos biliares. Además, en estos casos, los pacientes suelen padecer también las llamadas diarreas grasas, ya que por la falta de bilis, no llega a eliminarse la grasa. En la diarrea grasa, la grasa se defeca en grandes cantidades concentradas y líquidas, que, en frío, se solidifican.

Diagnóstico

En el diagnóstico de la litiasis biliar, tan solo las molestias del paciente y su historial médico (intolerancia a las comidas grasas, posibles cólicos biliares) apuntan a esta enfermedad. A menudo, en el examen clínico, se manifiesta un dolor intenso en la vesícula biliar. Cuando el médico sospecha que puede haber una obstrucción, suele pedir una analítica sanguínea, ya que ciertos parámetros de la sangre se alteran en caso de enfermedad.

Normalmente, cuando los cálculos biliares obstruyen la salida de la vesícula biliar, éstos pueden reconocerse claramente en una ecografía. Sin embargo, si los cálculos están situados en los conductos biliares intrahepáticos, la sensibilidad de la ecografía no suele ser suficiente para distinguirlos. Lo cálculos son visibles cuando miden al menos 5 milímetros de diámetro. Por este motivo, es frecuente que el diagnóstico se determine mediante endoscopia. Es decir, mediante un contraste del conducto biliar defectuoso, en el que previamente se hubiera administrado un producto de contraste. La endoscopia se suele llevar a cabo a la vez que un control de radiografía (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, denominada CPRE).

Otro método seguro para comprobar la existencia de cálculos biliares en la vesícula biliar es la llamada colecistografía oral. Aquí, los pacientes deben ingerir un producto de contraste, antes de someterse a una radiografía de la vesícula biliar. En un reconocimiento radioscópico sin producto de contraste sólo llegan a reconocerse los cálculos calcáreos. En un reconocimiento radioscópico con toma de producto de contraste, el médico puede verificar si la salida de la vesícula biliar está obstruida y si es necesario proceder a una extirpación de la vesícula biliar posterior.

Tratamiento

El tratamiento habitual para las piedras en la vesícula es retirar la vesícula biliar (colecistectomía). El tratamiento de elección suele ser una laparoscopia realizada con la ayuda de un endoscopio, de este modo se consigue evitar una intervención quirúrgica abierta. La operación abierta de la vesícula biliar ha sido sustituida en los últimos años por este tratamiento poco aparatoso, ya que exige menor tiempo de recuperación. Con la extirpación de la vesícula biliar, la enfermedad se cura prácticamente del todo. Únicamente, en pocos casos, aparecen nuevos cálculos biliares (recidivas).

En cualquier caso, sólo las personas que experimentan molestias reciben un tratamiento. No tiene ningún sentido médico extirpar la vesícula biliar preventivamente. La extirpación apenas altera la calidad de vida del paciente. Aunque la vesícula esté ausente, siempre queda algo de bilis en el intestino. Los pacientes que han sido operadas de la vesícula biliar deben llevar una dieta pobre en grasas.

En la mayoría de los casos, el médico retira los cálculos biliares después de un diagnóstico de contraste por radiografía (ERCP). A través del endoscopio se introduce una cestita por el conducto biliar, se agarra el cálculo y se extrae.

Por lo general, los métodos de tratamiento sin operación son menos exitosos y menos frecuentes. El tratamiento medicamentoso con ácidos biliares, mediante el cual, los cálculos se pueden disolver después de algunos meses, suele presentar recidivas.

La causa suelen ser cálculos biliares

En un 50% de los casos, en un plazo de cinco años, las recidivas vuelven a aparecer también con los métodos más modernos, tales como la disolución de cálculos mediante metil terbutílico (MTBE) o la litotripsia extracorpórea por ondas sonoras.

La ingesta de alimentos pobres en grasas puede resultar de gran ayuda. Estas medidas dietéticas pueden ayudar al paciente a atenuar los síntomas de los cálculos biliares. Sin embargo, no remplazan al tratamiento curativo. Por lo general, una vez extraída la vesícula biliar, no suelen haber demasiadas restricciones en la alimentación.

En el caso del cólico biliar agudo, algunos analgésicos y fármacos antiespasmódicos (por ejemplo, butilescopolamina) pueden disminuir las molestias.

Evolución

En su evolución, los cálculos biliares pueden dar lugar a complicaciones. Cuando el conducto de la vesícula biliar está obstruido por cálculos biliares, la complicación más frecuente es la inflamación de la vesícula biliar (colecistitis). Ésta aparece, cuando el cálculo bloquea la salida de bilis por la vesícula biliar de la vesícula biliar y ésta, altamente concentrada, no puede seguir su flujo. La bilis provoca entonces daños en la mucosa de la vesícula biliar. Dada la posición de la bilis, puede sobre infectarse con bacterias y desencadenarse una infección de la vesícula. Aparte de los dolor cólico, aparecería fiebre. A veces, la vesícula biliar inflamada puede incluso llegar a palparse a través de la pared abdominal siendo esta palpación dolorosa para el paciente.

En los casos de una grave evolución de la inflamación de la vesícula biliar, se pueden crear abscesos con pus, denominados empiemas vesiculares. En estos casos, el peligro es que los cálculos biliares atraviesen la pared de la vesícula biliar hacia en intestino delgado o, a veces, hacia la cavidad abdominal. Cuando los cálculos más grandes llegan a la altura del intestino pueden llegar incluso a obstruir el intestino delgado (íleo biliar). Asimismo, la pared vesicular puede llegar a dañarse aún más por la gangrena de ésta la vesícula biliar, es decir, estaríamos ante una infección grave de la vesícula biliar. La excesiva extensión de la vesícula biliar puede provocar un desgaste del tejido que la rodea. Éste se daña y puede llegar a destruirse.

Cuando un cálculo llega a introducirse en el conducto biliar (ducto colédoco) y bloquearlo, puede provocar una llamada ictericia obstructiva (del griego = ictericia). En estos casos, los colorantes biliares que ya no pueden fluir libremente hacia el intestino se concentran en grandes cantidades en la sangre y tiñen los tejidos corporales de tono amarillento. Esta ictericia puede apreciarse sobre todo en la dermis (esclera, la parte blanca del ojo). Más allá, la obstrucción del conducto biliar puede acarrear una grave inflamación de los conductos biliares (colangitis) o una inflamación aguda del páncreas (pancreatitis).

Las recurrentes inflamaciones crónicas de la vesícula biliar por litiasis biliar pueden provocar una calcificación de la pared de la vesícula biliar (vesícula de porcelana) y contribuir a que se creen tumores de la vesícula biliar.

Prevención

La litiasis biliar no se puede prevenir. Sin embargo, llevar una alimentación saludable baja en grasas y rica en fibra, frutas y verduras es imprescindible. Además, se recomienda realizar periódicamente un control del colesterol. Es importante evitar el sobrepeso y controlar correctamente otros trastornos metabólicos, como la diabetes mellitus. Debe evitarse la dieta absoluta, así como la nutrición artificial (parental) a largo plazo.