Enuresis

Autor: Redacción Onmeda Revisión médica: Dra. María Isabel Pescador (23 de Octubre de 2017)

© iStock

La enuresis se considera una enfermedad cuando el niño sigue mojando la cama regularmente con cinco años o más. La enuresis puede tener diversas causas por lo que es conveniente acudir siempre al médico para determinar las causas de la enuresis. La forma más frecuente de este problema es la enuresis nocturna primaria. Se considera como un retraso del desarrollo sin com­plicaciones. En el caso de la enuresis nocturna secundaria y la enuresis diurna tienen frecuentemente causas psicológicas.

Es normal que los niños hasta ocho años pierdan durante la noche el control de su vejiga de vez en cuando. Esto puede suceder bajo situación de estrés, enfermedad grave o crisis. Sin embargo, si esta conducta se produce con mayor frecuencia, debería consultarse a un médico.

La enuresis es una disfunción frecuente de la infancia. Entre un 4 y un 6% de los niños menores de cinco años padecen enuresis. La mayoría de los niños (entre el 70 y el 80%) padecen enuresis nocturna primaria. La incontinencia urinaria durante el día es menos frecuente; afecta solo del 20 al 30% de los niños. En el 25% de los casos la incontinencia urinaria se produce tanto de día como de noche.

La prevalencia mundial de la enuresis nocturna se estima que es del 8 al 20% en niños de 5 años, de 2 a 10% a los 10 años y 1 al 2% entre los 15 y 20 años. En España, según un estudio de la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP), habría un 11,7% de enuresis primaria en niños de 5 años, un 7,4% en niños de 8 años y un 4,8% en mayores de 10 años. La enuresis nocturna es más frecuente en niños que en niñas, aunque esta desigualdad tiende a disminuir a partir de los 8 años.

El tratamiento de la enuresis se realiza en función de la causa de la disfunción. La mayoría de los casos de incontinencia urinaria en niños se puede tratar mediante un asesoramiento completo, un tratamiento farmacológico o uno conductual con un dispositivo.

Definición

Los niños aprenden a controlar su vejiga a partir de los dos años. El juego de la función renal, llenado de la vejiga y el control de la musculatura de la vejiga es una etapa de desarrollo compleja para el sistema nervioso en desarrollo del niño.

Cada niño necesita su propio tiempo para concluir esta maduración y mantenerse “seco” tanto durante el día como la noche. Si se puede excluir una enfermedad física como causante, los padres no deberían preocuparse por la enuresis hasta que el niño cumpla cinco años. Se requiere sobre todo paciencia, porque el problema suele solucionarse por sí mismo.

Si a los cinco años el niño sigue mojando regularmente la cama, suele existir frecuentemente una disfunción seria que debe aclararse con el médico.

Mojar la cama (enuresis nocturna) representa un elevado sufrimiento para el niño. Los niños se avergüenzan, no pueden pasar la noche en casa de sus amigos o tienen miedo a las excursiones con el colegio. Es normal que intenten ocultar sus problemas. La enuresis se puede tratar casi siempre con éxito y liberar al niño de sus preocupaciones.

Existe un cuadro clínico de enuresis cuando se reúnen los siguientes criterios:

  • Incontinencia urinaria tras los cinco años
  • La incontinencia urinaria supera un período de tres meses. En el caso de niños menores de siete años el episodio de incontinencia debe producirse al menos dos veces al mes; en los niños mayores una vez al mes
  • No existen enfermedades de base u orgánicas

La disfunción se clasifica en función del momento en que se produce: enuresis diurna, enuresis nocturna o enuresis diurna y nocturna. En el caso de la enuresis diurna también se utiliza, a veces, el sinónimo incontinencia urinaria.

Se distingue también entre enuresis primaria y secundaria. En el caso de la enuresis primaria, el niño nunca se ha mantenido seco. Cuando un niño moja la cama transcurridos seis meses sin mojarla, se denomina enuresis secundaria. Estas distinciones son relevantes en relación con la valoración diagnóstica del cuadro clínico y del tratamiento

Causas

Las causas de la enuresis son variadas y van desde la predisposición congénita, pasando por disfunciones hormonales hasta los desencadenantes físicos.

En el caso de la enuresis primaria se parte de la presunción de un retraso congénito del desarrollo. Esta forma de incontinencia de la orina puede ser un fenómeno frecuente en la familia del niño. En este sentido, la hormona antidiurética vasopresina tiene una relevancia especial porque incide en la pérdida de agua. Controla la gestión del agua en el cuerpo e influye en el llenado de la vejiga. Normalmente la hipófisis segrega esta hormona en un ritmo diurno y dependiente que garantiza que la vejiga se llene menos durante la noche. En el caso de la enuresis nocturna primaria esta regulación hormonal puede estar alterada. El juego entre control de vejiga y profundidad del sueño aún se encuentra subdesarrollada.

La enuresis primaria también puede tener causas psicológicas. El aprendizaje del control de la vejiga es un proceso de aprendizaje en el que se producen procesos físicos y psíquicos importantes. Si el desarrollo natural se ve influenciado por factores externos como una enseñanza de la higiene demasiado temprana o estricta, pueden aparecer alteraciones. En la enuresis primaria los problemas físicos son además una consecuencia de la alteración que provoca un círculo vicioso.

En el caso de la enuresis secundaria suelen ser las causas psicológicas las relevantes. Mojar la cama puede ser una señal de que “algo no va bien”. Cuando un niño moja la cama después de un largo período sin mojarla, se pueden determinar cambios inesperados en su vida que han provocado en él inseguridad o que le han afectado de alguna forma. Estos acontecimientos pueden ser el nacimiento de un hermano, la pérdida de un miembro de la familia, disputas familiares, una separación o una mudanza.

La enuresis diurna también suele estar provocada por problemas psíquicos. En determinados casos existen otras alteraciones como incontinencia fecal o conductas llamativas. Con todo, debe tenerse en cuenta que especialmente en el caso de la enuresis diurna pueden existir muchas causas orgánicas que deben excluirse primero. La causa más frecuente de la incontinencia urinaria diurna es una inflamación de las vías urinarias. En casos más raros la incontinencia urinaria puede deberse a epilepsia, diabetes mellitus, alteraciones neurológicas o deformaciones anatómicas de las vías urinarias. Los niños que mojan la cama pueden ser, además, niños que padecen apnea del sueño. En la mayoría de niños con hipertrofia adenoamigdalar ,extirpando las amígdalas (tonsilectomía) se puede corregir la incontinencia urinaria.

Síntomas

En el caso de una enuresis el síntoma principal es la incontinencia urinaria repentina. La gravedad de la incontinencia urinaria se valora en función de la frecuencia, cantidad de orina y afectación del niño.

La enuresis primaria nocturna se caracteriza además por las siguientes situaciones:

  1. Sueño profundo
  2. Despertar lento con conducta de sueño normal
  3. Episodios frecuentes de incontinencia de la orina con grandes cantidades de orina
  4. Síntomas psíquicos raros secundarios

En el caso de la enuresis nocturna secundaria:

  1. Recaída tras un período sin mojar la cama de seis meses
  2. Frecuentemente síntomas psíquicos secundarios

Las formas de enuresis pueden aparecer mezcladas con los síntomas de una función alterada de la vejiga. Estos suelen presentarse sobre todo con la enuresis diurna. Una alteración de la función de la vejiga se puede evidenciar con varios síntomas distintos como:

  1. Orinar frecuentemente
  2. Utilización de “maniobras de retención” como apretar los muslos, saltar de un pierna a la otra, ponerse en cuclillas
  3. Orinar repentinamente cuando la necesidad de orinar es intensa
  4. Orinar de forma interrumpida sin llegar a vaciar la vejiga del todo
  5. Incontinencia con abdomen tenso como al toser o estornudar

Diagnóstico

Al mojar la cama, el primer paso del diagnóstico debe ser la realización de un interrogatorio extenso (anamnesis). Los puntos relevantes son la frecuencia con que el niño moja la cama, particularidades del proceso de orinar o si los padres ya habían tenido problemas con la enseñanza del control de vejiga. Igualmente importante es cómo se ha realizado la enseñanza del control de higiene o qué tratamiento se ha aplicado con anterioridad. Igualmente debe indagarse sobre el estrés familiar o infantil que pueda sufrir el niño. Las alteraciones secundarias físicas y psíquicas deben aclararse.

Junto a la anamnesis debe realizarse una exploración física, incluida una exploración de la vejiga (estado de la orina). Se debería realizar una exploración por ultrasonidos (ecografía) de los riñones y las vías urinarias para descartar malformaciones físicas. En general, para aclarar las posibles causas de la incontinencia urinaria, se ingresa al niño para realizar una valoración psicológica y de la evolución del niño. La frecuencia con que orina el niño y la cantidad que elimina se pueden apuntar en un informe de micción de 24 horas.

Si esta exploración básica evidencia indicios de una alteración orgánica, se pueden realizar otras pruebas diagnósticas (cistografía miccional, electromiograma del suelo pélvico, uroflujometría). La exclusión de enfermedades orgánicas es importante porque los síntomas de la enuresis pueden ocultar inflamaciones o malformaciones de las vías urinarias. Una malformación congénita del tracto urinario o inflamaciones crónicas pueden pasar desapercibidas durante años y conllevar el deterioro irreversible de los riñones.

También deben descartarse enfermedades como la diabetes mellitus o la ingesta de medicamentos (por ejemplo, diuréticos) como causa.

Tratamiento

Al mojar la cama el tratamiento se centra en la clase de enuresis. Debido al elevado estrés que provoca esta disfunción y los posibles problemas de conducta, no debe esperarse a que la incontinencia urinaria desaparezca por sí sola.

Asesoramiento

En el caso más frecuente el primer paso del tratamiento de la enuresis es el asesoramiento de la familia y el niño. Es muy importante transmitir tranquilidad, alivio y que se conoce la fuente del estrés. En caso necesario se pueden comentar con sumo cuidado los factores de estrés psicosociales. Consejos útiles para tratar la incontinencia urinaria son los siguientes:

  • Es importante que los padres eviten cualquier intento de tratamiento absurdo, como castigar, amenazar o hablar insistentemente al niño, limitar la ingesta de agua por la noche o despertar al niño por la noche para que vaya al baño.
  • El aporte de líquido se puede repartir durante el día, especialmente en el desayuno.
  • Colgar un calendario de soles y nubes para marcar las noches secas con un sol es muy positivo para el niño. El niño podrá reconocer fácilmente su progreso y se puede reforzar positivamente con alabanzas.
  • Para aliviar a la familia es recomendable comprar un protector de piernas y un protector impermeable para el colchón, por ejemplo.

En uno de cada seis niños estas medidas son suficientes para corregir la incontinencia urinaria.

Tratamiento conductual con aparatos

Si las medidas sencillas son insuficientes para corregir la incontinencia urinaria, se puede recurrir al tratamiento conductual con aparatos que utiliza un dispositivo timbre. Existen colchonetas con timbre o pantalones con timbre que suenan cuando se produce un escape y despiertan al niño. Con ello se pretende que el niño aprenda a dormir toda la noche sin mojar la cama o a despertarse cuando la vejiga esté llena. El dispositivo se utiliza durante varias semanas. Este tratamiento con timbre solo es recomendable si también los padres se despiertan con el timbre y acompañan al niño al baño porque los niños suelen pasar por alto el sonido.

Dado que un dispositivo con timbre representa un esfuerzo considerable tanto para el niño como para los padres, su uso debe debatirse extensamente con toda la familia. Es importante motivar al niño y trasladarle la medida justa de responsabilidad acorde a su edad. Si se emplea correctamente este tratamiento, se corrige la incontinencia en el 70% de los casos. El tratamiento con timbre se utiliza sobre todo con la enuresis nocturna primaria.

Existen otros tratamientos conductuales para corregir la incontinencia urinaria como, por ejemplo, el entrenamiento de la vejiga. Este tratamiento parte de la suposición de que el niño no ha aprendido a controlar su vejiga del todo. Esta deficiencia se corrige con ejercicios específicos. El entrenamiento de la vejiga se combina a largo plazo con la recompensa de noches secas (aprender con el éxito, condicionamiento operante).

Tratamiento con medicamentos

En muchos casos también se puede recurrir al tratamiento con medicamentos. Se recomienda un tratamiento con medicamentos en los casos siguientes:

  • Las medidas conductuales no han obtenido el éxito esperado
  • En combinación con tratamiento conductuales
  • Para aumentar la motivación si la motivación es insuficiente al inicio o durante el transcurso del tratamiento; por ejemplo en el tratamiento con aparato
  • En el caso de factores de estrés familiares o de otra naturaleza que no permiten el tratamiento con un dispositivo timbre
  • Si es necesario que aprenda a controlar la vejiga en poco tiempo, por ejemplo, durante excursiones y similares (este supuesto es muy controvertido)
  • Si existen indicios de causas físicas, por ejemplo, una eliminación incrementada (llamada poliuria) derivada de una enfermedad

El agente activo que se utiliza principalmente es la desmopresina que se parece a la hormona vasopresina que produce naturalmente el cuerpo humano. Actúa sobre la gestión del agua en el cuerpo y reduce el llenado de la vejiga. El medicamento se administra en forma de pastillas. Tiene pocos efectos secundarios y aplicado correctamente es bien tolerado por el organismo. El tratamiento con medicamentos posee una tasa de éxito del 70% y pertenece a los tratamientos más efectivos.

Si el tratamiento farmacológico funciona con el niño, debe interrumpirse el tratamiento a las doce semanas para observar cómo actúa el niño sin el medicamento. Para limitar las recaídas se recomienda reducir progresivamente la dosis del medicamento.

Si la causa de la incontinencia de orina se debe a una capacidad de la vejiga insuficiente, se pueden emplear los llamados anticolinérgicos como la oxibutinina o la propiverina para aumentar la capacidad.

Tratamiento clínico

El tratamiento clínico de la incontinencia urinaria puede ser necesario cuando los demás tratamientos no se pueden realizar en el ámbito familiar, el niño está sometido a mucho estrés o existe una patología adicional física pronunciada.

Evolución

Los niños aprenden a controlar su vejiga a partir de los dos años. El juego de la función renal, llenado de la vejiga y el control de la musculatura de la vejiga es una etapa de desarrollo compleja para el sistema nervioso en desarrollo del niño. Por eso, mojar la cama es normal hasta los cinco años y se regula por sí solo con el tiempo.

Incluso si el niño sigue mojando la cama a partir de los cinco años, no quiere decir que esté enfermo. Cada niño es único y se desarrolla de forma distinta. En cualquier caso, se recomienda descartar cualquier posible enfermedad a partir de esta edad.

Prevención

Mojar la cama es normal hasta cierta edad. Hasta los seis años no es necesario intervenir. Es muy importante no presionar al niño porque se puede fomentar la incontinencia psíquica. Es importante recordar que el desarrollo del control de la vejiga no se puede acelerar y todos los niños tienen un ritmo personal.

Fuentes:

  • Eficacia del tratamiento conductual en la enuresis nocturna; M. Monge Zamorano, M. Méndez Abad, V. García Nieto; Anales de Pediatría, Volume 63, Issue 5, November 2005, Pages 444-447.
  • Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Enuresis; Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Volume 43, Issue 12, December 2004, Pages 1540-1550.
  • Diagnóstico y tratamiento de la enuresis nocturna; Luis Miguel Rodríguez Fernández, Salvador Gracia Manzano. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la Asociación Española de Pediatría.
  • Guía clínica de Enuresis nocturna - Fisterra
  • Asociación Española de Pediatría (AEPED)
  • Onmeda International