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Colestasis del embarazo

Autor: Redacción Onmeda Revisión médica: Dra. Isabel Pescador (2 de Agosto de 2017)

© iStock

La colestasis del embarazo es una alteración del hígado que se produce durante la gestación y que se caracteriza por una elevación de los ácidos biliares y de las enzimas hepáticas que puede suponer un riesgo para el feto. Su síntoma principal son los intensos picores que sufre la embarazada, especialmente en las palmas de las manos y en las plantas de los pies. Este prurito es peor de noche, impidiendo el sueño, y se va agudizando conforme avanza el embarazo.

El picor propio de la colestasis del embarazo no se acompaña de erupción cutánea, pero sí puede provocar lesiones en la piel (excoriaciones), a consecuencia del rascado. Otros síntomas propios de la colestasis del embarazo son la ictericia, las náuseas y el cansancio.

La colestasis del embarazo se denomina también colestasis intrahepática del embarazo y colestasis gravídica y se produce en el 0,7 % de las gestaciones, aunque hay una gran variabilidad en cuanto a etnias y zonas geográficas.

No se ha determinado con claridad el origen de la colestasis del embarazo, pero en su aparición hay factores ambientales, genéticos y hormonales.

Los síntomas de la colestasis gravídica pueden llegar a ser muy molestos. Para aliviarlos se prescriben antihistamínicos orales y pomadas tópicas, así como ácido ursodesoxicólico para disminuir los niveles de sales biliares.

Aún así, la única forma de resolver la colestasis del embarazo es mediante el parto, que suele adelantarse a las semanas 37-38 para evitar los riesgos al feto (muerte intraútero, presencia de meconio en el líquido amniótico, anoxia, pérdida de bienestar fetal).

La colestasis del embarazo suele remitir completamente en el posparto, pero hay muchas posibilidades de que vuelva a presentarse en una siguiente gestación. 

Definición

La colestasis del embarazo es la enfermedad del hígado más frecuente durante la gestación. Se denomina también colestasis intrahepática del embarazo, colestasis obstétrica y colestasis gravídica.

La colestasis del embarazo afecta al hígado, provocando picor intenso que no va acompañado de erupción y elevación de los niveles séricos de ácidos biliares, lo que causa alteraciones en la función hepática.

La colestasis del embarazo suele aparecen en el tercer trimestre, aunque en algunos casos también se puede diagnosticar en el segundo trimestre, siendo muy poco frecuente que se desarrolle antes de la semana 26 de gestación.

A diferencia de otros tipos de colestasis, la colestasis del embarazo es reversible y se resuelve por sí sola a las dos semanas del parto, aproximadamente. Sin embargo, si la mujer se queda embarazada, la posibilidad de que vuelva a presentarse está entre un 45 y un 70%.

La colestasis del embarazo es una situación de riesgo, porque implica más complicaciones para el feto. Habitualmente, la gestante con colestasis no corre peligro en ese momento, pero su hijo sí, ya que hay un incremento de la probabilidad de parto prematuro, hipoxia fetal, presencia de meconio en el líquido amniótico y muerte fetal intraútero.

Incidencia

La colestasis del embarazo se presenta, de manera global, en el 0,7% de las gestaciones. No obstante, hay mucha variación de unos países a otros y de unas razas a otras. Es mucho más frecuente en Chile (5-10% de las gestantes), en los países escandinavos (1-15%) y en Bolivia (9,2%) y mucho menos en otros países del centro de Europa y de Norteamérica (en Suiza, Estados Unidos y Canadá va del 0,01 al 0,02%). Es una patología muy rara entre la población asiática y entre la población negra.

Causas

Aunque se desconoce con exactitud las causas que originan la colestasis del embarazo, hay distintos factores implicados: ambientales, hormonales y genéticos.

Se han descrito una serie de factores de riesgo para padecer colestasis:

  • Ser mayor de 35 años.
  • Etnia y situación geográfica (mucho más frecuente en Latinoamérica y en los países escandinavos y mucho menos entre asiáticas y población negra).
  • Embarazo múltiple.
  • Gestación tras un tratamiento de fecundación in vitro.
  • Antecedentes de colestasis obstétrica en embarazos anteriores.
  • Problemas biliares precedentes.
  • Antecedentes de problemas hepáticos (como estar infectada con el virus de la hepatitis C) .  

 

Cuando hay colestasis en el embarazo, las sales (o ácidos) biliares se empiezan a acumular en el organismo, porque no fluyen normalmente a los intestinos, desde donde son eliminadas. Así, aumentan los niveles de bilirrubina en sangre, lo que provoca las molestias típicas de la colestasis (picor intenso). El alto nivel de bilirrubina también provoca ictericia, por lo que la piel y las mucosas de la embarazada pueden volverse amarillas.

Tras esta elevación de la bilirrubina parece haber una causa hormonal. Así, el hígado de algunas embarazadas sería incapaz de enfrentarse a los niveles aumentados de estrógenos y progesterona que hay durante el embarazo. Las hormonas del embarazo ralentizan el flujo biliar, lo que provoca una acumulación de las sales biliares en el hígado, desde donde pasarían al torrente sanguíneo.

La causa genética también se baraja para explicar la colestasis del embarazo, ya que es más frecuente en algunas familias, lo que podría justificarse por la presencia de genes defectuosos que impidieran el correcto funcionamiento de la vesícula biliar durante el embarazo.

Síntomas

El síntomas principal de la colestasis del embarazo es el picor intenso (prurito). Se trata de un picor que afecta principalmente a las palmas de las manos y a las plantas de los pies, aunque se puede extender por otras zonas como el pecho, la cara, la espalda o el abdomen. Durante el embarazo es habitual que la piel pueda picar por el estiramiento al que se somete al incrementar su volumen y porque hay un mayor suministro de sangre. Sin embargo, el prurito asociado a colestasis es mucho más intenso, produce unas ganas irrefrenables de rascarse y aumenta de intensidad por la noche, pudiendo dificultar el sueño, y conforme avanza el embarazo.

El prurito que acompaña a la colestasis del embarazo suele ser la primera manifestación de la enfermedad, y puede aparecer semanas antes de que la función hepática se muestre alterada en las analíticas.

El picor típico de la colestasis del embarazo no se asocia a erupciones dermatológicas, aunque el rascado sí puede ocasionar lesiones y excoriaciones, incluso con sangre, por la reiteración al rascarse. En algunas ocasiones la colestasis del embarazo se manifiesta con otras lesiones pigmentadas en la piel.

La colestasis del embarazo también puede provocar ictericia, orina oscura, heces pálidas, pérdida de apetito, cansancio, náuseas, vómitos y fatiga. La ictericia suele presentarse de forma leve (coloración amarillenta en piel, uñas y esclerótica del ojo), y en muy pocos casos, de forma grave.

Diagnóstico

La colestasis del embarazo se diagnostica a partir del síntoma principal: el prurito intenso. Cuando la mujer note este síntoma debe acudir a su médico para descartar o confirmar la enfermedad.

El médico pedirá algunas pruebas para hacer el diagnóstico. Hay que descartar que se trate de otros problemas de salud como infecciones víricas con afectación hepática (como hepatitis o virus de Epstein Barr), cálculos en la vesícula, citomegalovirus, preeclampsia, efecto secundario de algunos fármacos o hígado graso.

En la analítica de sangre se valora la función hepática y se analizan los niveles de bilirrubina en sangre y de enzimas hepáticas. Como estos niveles son acumulativos según pasa el tiempo, podría darse la situación de que las analíticas no registrasen valores patológicos aun en presencia de colestasis. Por ello, si persisten los síntomas, se repetirá el análisis de sangre más adelante, incluso de forma semanal.

Cuando hay colestasis los ácidos biliares pueden elevarse hasta 100 veces según los valores normales. También las transaminasas aumentan 2-3 veces, y puede registrarse un aumento de los triglicéridos, del colesterol LDL y del colesterol total, mientras que el colesterol HDL bajaría.

La ecografía del hígado permite observar si hay anomalías en el hígado y si hay cálculos en la vesícula, por lo que también puede ser una prueba diagnóstica en este caso. 

Tratamiento

La colestasis del embarazo se resuelve por sí sola y desaparece al dar a luz (entre las dos y las cuatro semanas posparto). No obstante, hay que tratarla durante la gestación para procurar disminuir el nivel de sales biliares y el prurito que siente la madre.

Para el prurito se emplean antihistamínicos orales y medicamentos tópicos con el fin de aliviar las intensas molestias. Para aminorar los altos niveles de sales biliares se utiliza el ácido ursodesoxicólico (AUDC). Suele tolerarse bien, aunque puede provocar de forma temporal algunos efectos secundarios como molestias digestivas y náuseas.

Habitualmente también se prescribe un tratamiento con vitamina K oral, pues la colestasis del embarazo puede afectar a la coagulación de la sangre. Se pretende así proteger también de una posible hemorragia durante el parto.

La colestasis obstétrica no suele provocar complicaciones en la salud materna, pero sí puede hacerlo en la salud fetal, por eso el parto suele adelantarse. Así, no se suele llegar a las 40 semanas y el nacimiento se suele inducir a partir de las 37-38 semanas de gestación; para ello, se suministran inductores de madurez pulmonar para el niño.

 Evolución

La colestasis del embarazo suele desaparecer durante el posparto, sin que, en la mayoría de los casos, la mujer sufra secuelas. Para comprobarlo, se repetirán en el posparto las pruebas bioquímicas y de coagulación para determinar si las enzimas hepáticas y las sales biliares han vuelto a los niveles normales. Las mujeres que han tenido colestasis obstétrica pueden dar lactancia materna sin ningún problema.

En algunas ocasiones, las mujeres que tuvieron colestasis en el embarazo sufren de forma persistente anomalías hepáticas. Si en el posparto no baja el nivel de sales biliares y de enzimas hepáticas, habría que investigar la posible existencia de otras hepatopatías.

La colestasis gravídica sí puede afectar negativamente al feto, por ello la gestación no suele dejarse llegar a las 40 semanas y el parto se programa a partir de la semana 37-38. No obstante, en uno de cada 10 gestaciones donde hay colestasis del embarazo, el parto se produce antes de la semana 37.

Los principales riesgos que entraña la colestasis del embarazo para el feto son pérdida de bienestar fetal, parto prematuro espontáneo, anoxia (falta de oxígeno), muerte fetal intrauterina y presencia de meconio en el líquido amniótico. Algunos estudios sugieren también la presencia de dificultad respiratoria en el feto, independientemente de la condición de prematuridad.

Las complicaciones en el feto se relacionan con la cantidad de ácidos biliares cuando hablamos de colestasis del embarazo severa; así, por cada incremento de 1-2 micromoles/L en el nivel de sales biliares, el riesgo de situaciones adversas se incrementaba también en 1-2%. La colestasis severa del embarazo se produce cuando el nivel de ácidos biliares supera los 40 micromoles/L. En tan solo un 16 % de las mujeres con colestasis del embarazo esta llega a ser severa.

 Prevención

La colestasis del embarazo es muy difícil de prevenir. Si se ha sufrido en un embarazo anterior hay muchas probabilidades (entre un 40-70%) de que esta se vuelva a presentar en una gestación posterior. En estos casos, se trata de un embarazo de riesgo y habrá que hacer un seguimiento más estrecho para evitar las complicaciones añadidas.

Conviene también hacer estos controles cuando haya familiares de primer grado (abuela, madre o hermana) que hayan padecido colestasis obstétrica, ya que hay ciertos factores genéticos que influyen en su aparición.

 Las mujeres que ya han tenido colestasis gravídica no deben tomar anticonceptivos hormonales con estrógenos, pues se ha comprobado que estos sí pueden provocar nuevos episodios de colestasis en mujeres con antecedentes. 

Más información

  •  Protocolo de Colestasis Intrahepática del Embarazo. Institut Clínic de Ginecología, Obstetricia y Neonatología del Hospital Clínic de Barcelona 
  • Colestasis del Embarazo. American Pregnancy Association 
  • Guía Clínica de la Colestasis Intrahepática Gestacional. Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario de Salamanca y otros autores.
  • Colestasis Intrahepática del Embarazo. Obstetrics & Gynecology