Enfermedad de Parkinson: Tratamiento

Autor: Redacción Onmeda (10 de Abril de 2017)

En la enfermedad de Parkinson (Parkinson o parkinsonismo primario) es fundamental un tratamiento efectivo, a tiempo y adecuado a la edad del paciente. Por ello, se recomienda establecer ya en una fase temprana, una estrategia terapéutica individual.

Básicamente el tratamiento empleado busca:

  • Aliviar las molestias motoras, mentales y psíquicas.
  • Conservar a largo plazo la calidad de vida o la independencia para las actividades de la vida diaria.
  • Conservar la independencia en la familia y la sociedad, es decir, retrasar todo lo posible la necesidad de cuidados.
  • Estar activo profesionalmente el mayor tiempo posible.
  • Evitar las enfermedades acompañantes y las complicaciones.
  • Minimizar al máximo posible los efectos secundarios del tratamiento del Parkinson.

Las causas de la enfermedad de Parkinson (Parkinson o parkinsonismo primario) solo se conocen raras veces. Es decir, para un tratamiento falta, por lo general, un enfoque exacto. Sin embargo, para aliviar así las molestias sí es posible equilibrar directa o indirectamente mediante medicamentos la falta de dopamina, algo característico de los enfermos de Parkinson (causante de los síntomas típicos). Básicamente se dispone de los siguientes medicamentos para el tratamiento farmacológico del Parkinson:

  • L-dopa: precursora de la dopamina.
  • Agonistas de dopamina: imitan los efectos de la dopamina.
  • Inhibidores de la MAO-B e inhibidores de la COMT: bloquean la disminución de dopamina.

Es recomendable tratar el Parkinson con medicamentos lo antes posible. La decisión sobre el tratamiento farmacológico para cada paciente dependerá, entre otras cosas, de la edad y de los eventuales trastornos acompañantes del afectado. En todo caso, deben tenerse en cuenta las posibles complicaciones tardías del tratamiento del Parkinson:

  • Si tiene más de 70 años durante el diagnóstico del Parkinson pero por lo demás está sano, lo más recomendable es un tratamiento combinado de L-dopa y agonistas de dopamina y/o inhibidores de la COMT.
  • Si todavía no tiene 70 años, se recomienda retrasar el tratamiento con L-dopa y comenzar con agonistas de la dopamina (junto con inhibidores de la MAO-B).
  • Si durante el diagnóstico tiene menos de 40 años, lo más probable es que su tratamiento consista en principio únicamente en agonistas de la dopamina.

L-dopa

Uno podría pensar que la falta de dopamina que existe en el Parkinson se podría solucionar simplemente con dopamina. Pero un tratamiento con medicamentos que contengan dopamina sería ineficaz porque la dopamina administrada desde fuera no llega directamente al cerebro ni alcanza el lugar donde debe hacer efecto, porque no puede atravesar la denominada barrera hematoencefálica (la barrera hematoencefálica es la barrera entre la circulación sanguínea y el cerebro). Por esta razón, para el tratamiento del Parkinson en lugar de dopamina se administra su sustancia precursora: la L-dopa (L-3,4-dihidroxifenilalanina). La L-dopa supera la barrera, accede al cerebro y despliega allí su efecto después de que se haya transformado en la hormona dopamina. Durante los impulsos nerviosos tiene lugar una liberación de la dopamina como mensajero hacia las células nerviosas de la región específica, donde se une a los receptores de dopamina.

Los medicamentos de L-dopa utilizados en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson también contienen siempre los denominados inhibidores de la decarboxilasa. La decarboxilasa es una enzima que transforma la L-dopa fuera del cerebro en sustancias ineficaces, lo que reduce la eficacia de la L-dopa. Los inhibidores de la decarboxilasa frenan el proceso de descomposición no deseado de la L-dopa fuera del cerebro, aumentando así de modo indirecto el efecto en el cerebro, porque puede atravesar más L-dopa la barrera hematocefálica.

El metabolismo de la dopamina.

La L-dopa es el medicamento más eficaz contra la ralentización de la movilidad típica del Parkinson y el aumento de la tensión muscular, permitiendo, por lo general, una rápida mejora de los síntomas. En los primeros años, el tratamiento medicamentoso con L-dopa funciona perfectamente en la mayoría de los casos. La L-dopa se digiere fácilmente, especialmente al inicio del tratamiento, ya sea en forma de pastillas, cápsulas o gotas. Pero no retrasa el avance de la enfermedad y es posible que favorezca algunas complicaciones del tratamiento, sobre todo trastornos del desarrollo del movimiento (discinesias).

Por otro lado, gracias a la introducción del tratamiento con L-dopa, la expectativa de vida de las personas afectadas por Parkinson aumenta claramente, ya que pueden evitarse las complicaciones relativas a la enfermedad de Parkinson.

En el curso del tratamiento, la duración de la efectividad diminuye con frecuencia: la efectividad de la L-dopa se reduce tras un periodo de cuatro a seis horas tras su ingesta. Esta forma típica de fluctuación de los efectos que se presenta al inicio de la enfermedad del Parkinson se denomina wearing off o fenómeno de fin de dosis (wearing off = desgaste, debilitación).

Los efectos secundarios del tratamiento del Parkinson aumentan a menudo claramente con la duración de la dosis de L-dopa. Entre otros se producen estados de confusión, trastornos cardiovasculares y trastornos del sueño.

Imitadores de la dopamina: agonistas de dopamina

Los crecientes efectos secundarios de la L-dopa son también la razón por la cual el paciente recibe otros medicamentos en la fase inicial de Parkinson si tiene menos de 70 años, en lugar de L-dopa recibirá imitadores de la dopamina (agonistas de la dopamina) como tratamiento o una combinación de L-dopa y agonistas de la dopamina. Un agonista de la dopamina es un medicamento que imita el efecto de la hormona dopamina. Los agonistas de la dopamina sustituyen en principio la función de la dopamina.

El objetivo principal del tratamiento del Parkinson con agonistas de la dopamina es mantener a largo plazo su calidad de vida e independencia a pesar de la propia enfermedad.

La bromocriptina fue el primer agonista de la dopamina introducido en 1974 en el mercado. Desde entonces hay varios agonistas de la dopamina disponibles para el tratamiento del Parkinson. Desde el punto de vista farmacéutico estos medicamentos se dividen en dos grupos:

  • Los derivados de la ergotamina, que se obtienen de alcaloides de cornezuelo. El ergot es un hongo parásito que crece en el centeno. Los alcaloides de cornezuelo son sustancias naturales que forma el hongo del cornezuelo del centeno. Ejemplos de ello son sustancias como la bromocriptina, la lisurida y la pergolida.
  • Los preparados no derivados de la ergotamina, que contienen sustancias como ropinirol o pramipexol. No están relacionados con los alcaloides del cornezuelo. En la actualidad estos son más utilizados que los anteriores.

Al contrario que la L-dopa, los agonistas de la dopamina también son eficaces en las fases posteriores de la enfermedad. Al inicio del tratamiento, los agonistas de la dopamina pueden desencadenar náuseas y dolor de estómago. Es sobre todo en la fase inicial del tratamiento cuando puede producirse somnolencia. Ahora bien, es también la misma enfermedad de Parkinson la que hace que el paciente se sienta cansado, algo que debe tenerse en cuenta a la hora de elegir los medicamentos si desea seguir conduciendo vehículos. Un efecto secundario no habitual de los preparados de ergotamina es un aumento patológico del tejido conjuntivo de las válvulas del corazón (fibrosis valvular). Por ello, es importante que no reciba ningún agonista de la dopamina derivado de la ergotamina si tiene una enfermedad valvular.

Inhibición de la descomposición de la dopamina: inhibidores de la MAO-B y de la COMT

El tratamiento prescrito en la enfermedad de Parkinson (Parkinson o parkinsonismo primario) también puede ir dirigido a la inhibición de la descomposición de la dopamina. Esto se consigue con inhibidores de la MAO-B y de la COMT, que bloquean las enzimas monoaminoxidasa B o la catecol-o-metil-transferasa. Estos medicamentos aumentan la concentración de la dopamina. La desintegración ralentizada sirve para prolongar la duración del efecto de la dopamina en el cerebro. Entre los inhibidores de la MAO-B que se utilizan en la enfermedad del Parkinson figuran, por ejemplo, las sustancias selegilina y L-deprenilo. Los inhibidotes de la COMT como la sustancia entacapona, se admiten en la fase avanzada de la enfermedad.

Antagonista de la acetilcolina: los anticolinérgicos

Además de la lucha contra la falta de dopamina dominante en el Parkinson, existen otras terapias alternativas y acompañantes para luchar contra la enfermedad. Una posibilidad la ofrecen los antagonistas de la acetilcolina, los denominados anticolinérgicos. Estos medicamentos reducen el exceso de acetilcolina que se produce en el curso de la enfermedad de Parkinson por la escasez de dopamina. La acetilcolina es, al igual que la dopamina, un mensajero químico del sistema nervioso (neurotransmisor). Los síntomas del Parkinson como el temblor o la ralentización de los movimientos (hipocinesia y acinesia) pueden mitigarse con estos medicamentos. El biperideno es solo un ejemplo de dichos anticolinérgicos.

Los anticolinérgicos son los medicamentos más antiguos empleados contra el Parkinson. Puesto que el tratamiento con anticolinérgicos lleva asociado algunos efectos secundarios, suelen utilizarse con precaución. Principalmente se utilizan cuando predomina el temblor en reposo y el tratamiento estándar no es suficientemente efectivo.

Cirugía: la palidotomía y la talamotomía

Antes de que existieran medicamentos efectivos contra el Parkinson, la cirugía desempeñaba un papel fundamental en el tratamiento. Se efectuaban intervenciones quirúrgicas como la palidotomía o la talamotomía, en parte con efectos secundarios graves:

  • En la palidotomía un neurocirujano destruye una porción pequeña de unos pocos milímetros de una parte profunda del cerebro. Esta región es el globos pallidus y pertenece a los ganglios basales. Se encarga de regular los procesos del movimiento en las personas. Una porción del globus pallidus frena los movimientos. En personas con la enfermedad de Parkinson, esta región presenta hiperactividad. Esto explica los típicos síntomas de Parkinson como la rigidez muscular y la creciente escasez de movimientos (hipocinesia y acinesia), así como la forma de andar con pasos pequeños y arrastrando los pies. La palidotomía busca hacer de nuevo los movimientos más ágiles y fluidos.
  • Con la talamotomía se procede de forma similar a la palidotomía. Aquí la intervención tiene lugar en la región del tálamo. Con la talamotomía se pretende reducir el temblor.

Ambas intervenciones figuran entre los tratamientos estereotácticos en los que el cirujano accede, a través de una pequeña perforación craneal, a regiones cerebrales situadas en zonas profundas del cráneo. En la actualidad, solo se tienen en consideración en casos aislados especiales.

Estimulación cerebral profunda de alta frecuencia

Si actualmente se efectúa un tratamiento quirúrgico en la enfermedad de Parkinson, este tiene lugar, por lo general, en forma de estimulación cerebral profunda de alta frecuencia. Con este método existe desde hace algunos años una nueva posibilidad para tratar el Parkinson. En la estimulación cerebral profunda, unos electrodos implantados en el cerebro generan corrientes minúsculas que excitan temporalmente determinadas regiones cerebrales sin dañar el tejido. El procedimiento aspira a debilitar los síntomas de la enfermedad. Ahora bien, la operación únicamente se lleva a cabo cuando se cumplen criterios especiales:

  • Existe realmente enfermedad de Parkinson (también denominada parkinsonismo idiopático o sin causa reconocible), es decir, ningún otro síndrome de Parkinson con causa conocida, y el paciente tiene menos de 75 años.
  • Aparte de Parkinson, el paciente no padece ninguna demencia grave o depresión.
  • La forma de andar y la postura son estables.
  • Los tratamientos medicamentosos únicamente consiguen resultados insatisfactorios.

La estimulación cerebral profunda con alta frecuencia no impide el avance de la enfermedad de Parkinson real. Este tratamiento reduce únicamente los síntomas.

Tratamiento ambulante con videoasistencia (tratamiento videodocumentado)

Desde hace algunos años se persigue un enfoque según el cual el enfermo puede adaptar su tratamiento en casa (ambulante) en un plazo de tiempo determinado, con acompañamiento por vídeo de acuerdo con el neurólogo que lo trata. Para este tratamiento ambulante con videoasistencia o tratamiento videodocumentado, se instala una cámara y una impresora en la casa del paciente (por ejemplo, en el salón). Solo él puede encender la cámara. Durante un mes aproximadamente debe efectuar tomas de unos dos minutos a las horas establecidas y realizar los movimientos y las tareas que le pide un programa. De este modo, va documentando el estado actual de su movilidad.

El objetivo de este acompañamiento por vídeo es mejorar sus cuidados y ajustar el tipo y la dosis de los medicamentos según sus necesidades. El tratamiento asistido por vídeo aspira a que cada vez sea menos necesario acudir a la consulta para ajustar los medicamentos. El método será adecuado para el paciente si su capacidad de efectuar movimientos durante el día fluctúa fuertemente (fluctuaciones motoras), en este caso es especialmente importante ajustar los medicamentos individualmente y con sumo cuidado. Para el tratamiento se tienen en cuenta su día a día, sus costumbres alimenticias y su entorno social.

Concepto terapéutico del futuro

En relación al Parkinson, hay grandes esperanzas de que la investigación introduzca nuevas posibilidades terapéuticas. Uno de los nuevos conceptos terapéuticos es el trasplante de células madre (tratamiento con células madre), gracias al cual en el futuro será posible sustituir la células nerviosas enfermas. Así, es posible implantar de forma segura células pigmentarias de la retina del ojo que forman L-dopa, precursora de la dopamina.

Otros conceptos terapéuticos del futuro son, por ejemplo, bombas controladas por ordenador que permiten una dosificación exacta de los medicamentos empleados contra el Parkinson: a través de una sonda estomacal, las bombas deberán emitir constantemente L-dopa directamente en el intestino delgado. De este modo, quizá puedan evitarse las variaciones del tratamiento que se presentan con el tratamiento estándar con pastillas y que causan problemas. Además, también puede pensarse que en el futuro se introduzcan partículas minúsculas (nanopartículas) de determinados genes reparadores en células nerviosas de dopamina dañadas y restauren su función completamente. Hasta ahora los primeros ensayos con ratones vivos han tenido éxito .

Fisioterapia, alimentación y ejercicio

En el Parkinson se recomienda complementar el tratamiento medicamentoso con fisioterapia. El tratamiento consiste en efectuar actividades diarias específicas como el caminar derecho, levantarse o estirarse en la cama. Los ejercicios tienen mucha importancia.

Por otro lado, en el tratamiento del Parkinson juegan un papel destacado una alimentación adecuada y el ejercicio: si padece enfermedad de Parkinson, es importante beber suficiente líquido y comer sin grasas.

Además de una alimentación sana, también se recomienda hacer ejercicio con regularidad y practicar deporte. Son especialmente recomendables caminar, nadar y hacer gimnasia.