Publicidad

Publicidad

Publicidad

Publicidad

Publicidad

Pielonefritis (infección urinaria alta)

Autor: Redacción Onmeda Revisión médica: Dr. Tomás Rodelgo (16 de Diciembre de 2016)

© iStock

Una pielonefritis (infección urinaria alta) es una infección del riñón que provoca la inflamación aguda o crónica de la pelvis renal y el tejido de los riñones. La causa más común es una infección urinaria baja que asciende a los riñones. Las mujeres la padecen con mucha mayor frecuencia que los hombres. Aproximadamente un 50 % de las mujeres puede tener una infección de este tipo a lo largo de su vida, relacionadas con la actividad sexual, los embarazos o la edad.

La pielonefritis, por regla general, está causada por una infección de la vejiga que a través de la uretra puede llegar a la pelvis renal y los riñones. Esto ocurre rápidamente, por ejemplo, en caso de trastornos del flujo de la orina: si esta no fluye correctamente (por ejemplo, a causa de cálculos en las vías urinarias, entre otros), los organismos patógenos pueden ascender con facilidad. Por lo común estos patógenos son bacterias: la bacteria intestinal Escherichia coli está implicada con frecuencia en la pielonefritis.

La infección urinaria alta puede tener una evolución variable y mostrar por tanto diversos síntomas. Las manifestaciones clásicas de una pielonefritis aguda sin complicaciones son: dolor lumbar, fiebre y escalofríos y síntomas de una cistitis, como dolor al orinar o ganas intensas y frecuentes de orinar, que no aparece en todos los afectados. Un 50 % de los enfermos suele haber tenido infecciones urinarias bajas en los meses anteriores.

La pielonefritis complicada, aparece a modo de brotes, si bien puede existir durante un periodo prolongado sin que se presenten síntomas. Sin embargo, tras cierto tiempo la función renal se ve afectada, lo que puede derivar en casos extremos en insuficiencia renal. Entre las posibles molestias se encuentran: agotamiento, dolor de espalda, molestias gastrointestinales, pérdida de peso, anemia o hipertensión arterial, entre otras.

Para efectuar un diagnóstico de pielonefritis, son necesarios una exploración física, y un análisis de sangre y análisis de orina. Además se emplean técnicas de diagnóstico por imagen como la ecografía o la urografía intravenosa y el TAC. Con el fin de identificar los agentes patógenos responsables de la pielonefritis y establecer el tratamiento adecuado, el médico realiza un urocultivo con una muestra de orina.

Por regla general contra la pielonefritis se aplica un tratamiento con antibióticos. durante quince días. Si a las 48-72 horas sigue existiendo fiebre, se suele modificar el tratamiento. Además es aconsejable guardar reposo en cama y beber gran cantidad de líquidos que ayuden a la eliminación de los organismos patógenos y reponer las pérdidas de líquido por la fiebre. Con el fin de mitigar las molestias generales, resultan de ayuda los medicamentos antipiréticos y antiinflamatorios.

Definición

La infección urinaria alta o pielonefritis es una enfermedad renal caracterizada por la inflamación aguda sin complicaciones o con ellas, en la zona de la pelvis renal próxima al uréter y al tejido renal. Normalmente solo afecta a un riñón.

En muchos casos la pielonefritis se produce como consecuencia de una infección ascendente: si los agentes patógenos acceden a la vejiga a través de la uretra, pueden llegar, desde ahí, a la pelvis renal por medio del uréter, que transporta la orina desde la pelvis renal hasta la vejiga urinaria.

A diferencia de la glomerulonefritis, en la que hay afectación de las nefronas, en la pielonefritis se afecta normalmente el tejido conectivo del riñón. Sobre todo en el caso de inflamación crónica, esta puede repercutir en mayor medida en otros sistemas orgánicos.

Anatomía del riñón.

Se diferencia entre:

  • Infección del tracto urinario no complicada es aquélla que se produce normalmente en una mujer premenopáusica, no embarazada y sin alteraciones del tracto urinario.
  • Infección complicada se considera cuando afecta a pacientes con alteraciones anatómicas o funcionales del tracto urinario.
  • La infección del tracto urinario recurrente (tres o más episodios al año) aparece en embarazadas, hombres, inmunodeprimidos, tras manipulación urológica reciente, en sondados o por microorganismos multirresistentes. Esta infección recurrente puede ser recidivante, originada por el mismo microorganismo, o una reinfección, causada por distintos microorganismos.

Incidencia

Una pielonefritis es una de las patologías renales más frecuentes, aunque menos que las infecciones urinarias bajas.

En las mujeres la probabilidad de contraer esta enfermedad es el doble que en los hombres. Afecta además con más facilidad a mujeres jóvenes activas sexualmente, y también durante el embarazo. En el caso de los niños, suele deberse a malformaciones urológicas.

Los factores de riesgo en mujeres premenopáusicas son el embarazo, las relaciones sexuales, el uso de espermicidas o de diafragma y la existencia de una infección urinaria previa. En mujeres posmenopáusicas se ha asociado la incontinencia urinaria a la diabetes, a enfermedad neurológica o a la hipoestrogenemia.                              

La incidencia en el sexo masculino se ven dos picos de incidencia: durante el primer año de edad y a partir de los 50, pues se incrementa con la edad a consecuencia de la hiperplasia de la próstata, que dificulta la excreción de la orina y provoca que se retenga una cierta cantidad en la vejiga tras orinar. Esta orina residual favorece el crecimiento de gérmenes y puede causar una infección.

Otro grupo especialmente afectado por esta patología son las personas parapléjicas, ya que en muchos casos tienen problemas de vejiga, incontinencias y por el uso de sondas y cateterismos, suelen padecer a menudo infecciones de orina.

Causas

La infección urinaria alta (pielonefritis) está provocada normalmente por alteraciones en el flujo y la excreción de la orina. Estas pueden deberse, por ejemplo, a la presencia de un cálculo en las vías urinarias. Si la orina no se excreta correctamente, existe la posibilidad de que aparezca una infección por vía ascendente: los agentes patógenos llegan a través de la uretra a la vejiga y, desde esta, ascienden a la pelvis renal y a los cálices renales. Dado que la pelvis renal almacena la orina producida en los riñones, es fácil que se produzca una infección en esta zona.

En casos poco habituales la pielonefritis está causada por organismos patógenos que penetran por vía sanguínea.

La pielonefritis aguda se presenta principalmente en fases en las que el sistema inmune del organismo está debilitado, cosa que puede ocurrir, por ejemplo, a consecuencia de un tratamiento con determinados fármacos como los inmunosupresores o en caso de tumores.

La pielonefritis complicada puede surgir tras daño renal producido por abuso de antiinflamatorios, pues los AINES, pueden provocar daño renal. También quienes padecen diabetes mellitus tienen mayor riesgo de pielonefritis.

En el varón, la ITU es menos frecuente, aparece en edades más avanzadas y está en relación con alguna anomalía anatómica, incontinencia urinaria, o una disminución de la actividad bactericida prostática. En varones jóvenes, se ha asociado con la conservación del prepucio, relaciones sexuales con mujeres colonizadas por uropatógenos o la inmunosupresión (VIH). La sonda vesical es un factor de riesgo especial de infección urinaria ya que altera los mecanismos inespecíficos de defensa, facilita la colonización y dificulta el tratamiento. La duración del sondaje es el factor más determinante para tener infección urinaria con un riesgo de 3-8% por día de sondaje.

En pacientes con trasplante renal y renopancreático, la infección urinaria alta es más frecuente y puede provocar más complicaciones que en el resto de trasplantes. Entre los factores de riesgo de padecer una infección urinaria en el receptor de un trasplante renal, además de los de la población general (edad, sexo femenino o diabetes), afecta el periodo prolongado de diálisis previo al trasplante, el antecedente de infección urinaria en el pretrasplante, el retrasplante, la ausencia de tratamiento antibiótico en el donante, la cateterización vesical prolongada y el uso inadecuado de profilaxis antibiótica. Las complicaciones urológicas tras la intervención quirúrgica aparecen entre un 5 a un 15 % de los casos que conllevan un incremento de infección urinaria. Las formas más graves se asocian con fístulas urinarias y reflujo vesicoureteral.

Agentes patógenos

En la mayoría de los casos la infección urinaria alta (pielonefritis) está causada por bacterias, entre las que la más habitual es la bacteria intestinal Escherichia coli.

La pielonefritis también puede estar provocada por otras bacterias como estafilococos, enterococos,  proteus o klebsiellas.

Si la infección se contrae durante una estancia hospitalaria (por ejemplo, a través de un catéter), los posibles patógenos implicados son mucho más numerosos y muy diversos, siendo mucho más agresivos la mayoría; en estos casos, los responsables pueden ser incluso hongos además de bacterias.

Síntomas

Uno de los síntomas típicos de la pielonefritis aguda es un malestar intenso y de aparición repentina. Las manifestaciones clínicas más habituales son:

Pielonefritis aguda

Los síntomas más característicos son los siguientes: 

En algunos casos la pielonefritis aguda puede tener un inicio lento y presentarse con síntomas atípicos como cefalea o cansancio. También se presentan, en ocasiones molestias gastrointestinales, como náuseas leves y vómitosdolor abdominal o signos de obstrucción intestinal. La función renal, en principio, no tiene porqué verse limitada a consecuencia de la pielonefritis aguda.

Pielonefritis complicada

La pielonefritis complicada puede presentarse durante un periodo largo de tiempo sin síntomas; no aparecen fiebre ni otras manifestaciones de la pielonefritis aguda. Sin embargo, esta patología compromete, tras cierto tiempo, la función renal, lo que en casos extremos puede derivar en insuficiencia renal. Las posibles molestias se dan a modo de brotes y son menos características:

Dado que el riñón, entre otras funciones, participa en la síntesis de glóbulos rojos, la pielonefritis crónica puede acompañarse de anemia. Otros síntomas son aparición de una orina turbia de color rojizo (hematuria), que también puede surgir en la pielonefritis aguda y (en, aproximadamente, el 30 a 50% de los casos) hipertensión arterial debido a la menor excreción de líquido. Además, el riñón no es capaz de eliminar tan eficazmente las sustancias de desecho, tales como los productos derivados del metabolismo.

Cómo se origina, qué problemas causa.

Pielonefritis xantogranulomatosa

La pielonefritis xantogranulomatosa  es una forma poco habitual de una pielonefritis bacteriana crónica y se debe a infecciones urinarias recurrentes, complicadas con litiasis o uropatía obstructiva. Los síntomas clásicos son dolor en flanco, fiebre, malestar general y perdida de peso. Otra forma de presentación es el desarrollo de amiloidosis secundaria que debuta con un síndrome nefrótico en algunos pacientes con un curso muy prolongado de inflamación crónica.

Normalmente, el tejido renal inflamado adquiere una coloración amarillenta y presenta nódulos (granulomas). Pueden producirse hemorragias y destrucción del tejido, así como alteraciones que, en las imágenes diagnósticas (TAC), se asemejan a un tumor renal.

Diagnóstico

Si existe la sospecha de infección urinaria alta (pielonefritis), en primer lugar, el médico interroga al paciente sobre su historial clínico (anamnesis): para el diagnóstico es importante, ante todo, la información sobre infecciones contraídas en la infancia o durante el embarazo, ya que un brote agudo es, en muchos casos, consecuencia de una infección crónica. A continuación se realizan diversas analíticas (urocultivos y hemocultivos), que incluyen un análisis de sangre y de orina.

Además de toda la información recogida en la anamnesis y de la exploración física, las pruebas de laboratorio básicamente son el examen microscópico de orina y el cultivo de orina; el resto de pruebas (analítica de sangre, ecograría) serán para evaluar la repercusión general de la infección de orina.

  • Análisis de orina: con el fin de determinar si la pelvis renal está inflamada, el facultativo analiza la orina en busca de bacterias, pus (piuria), glóbulos blancos y glóbulos rojos. Si además del tejido conectivo están afectadas las unidades funcionales del riñón (glomérulos), puede hallarse la presencia de proteínas en la orina. Un urocultivo permite identificar de manera precisa los agentes patógenos y seleccionar el antibiótico más efectivo.
  • Análisis de sangre: para diagnosticar pielonefritis, puede ser útil analizar la presencia de bacterias en la sangre, con un hemocultivo. Dado que la pielonefritis crónica suele afectar a la función renal, pueden detectarse, en ocasiones, niveles elevados de urea y creatinina.

La evaluación se complementa mediante técnicas de diagnóstico por imagen:

  • Ecografíaen caso de pielonefritis, una ecografía de los riñones y la vejiga urinaria permite al médico determinar si la orina puede fluir desde los riñones a la vejiga, o si uno o ambos riñones están obstruidos. Además esta prueba le permite comprobar si sigue habiendo orina tras el vaciado de la vejiga (orina residual), ya que las alteraciones en la eliminación de la orina son. en muchos casos, responsables de la pielonefritis, al igual que algunas formas de incontinencia urinaria.
  • Examen radiológico: en caso de infección por vía sanguínea, la radiografía permite, con frecuencia, detectar pequeñas zonas hiperdensas redondeadas, que son los focos de siembra hematógena..

Con el fin de esclarecer las causas de una pielonefritis crónica infantil, puede utilizarse un examen radiológico con contraste: la cistouretrografía miccional, en la que se introduce un medio de contraste directamente en la vejiga. De esta forma es posible determinar el estado y la capacidad de la vejiga, así como detectar si el niño es capaz de vaciarla por completo o si existe un estrechamiento de la uretra.

Tratamiento

Puesto que la infección urinaria alta (pielonefritis) está causada, con mucha frecuencia, por bacterias, el tratamiento suele constar de antibióticos que han de tomarse durante 7 o 10 días. En un primer momento se administran antibióticos de amplio espectro, que pueden ser sustituidos (una vez identificados los agentes patógenos concretos) por otros antibióticos más específicos.

Con el fin de identificar los organismos patógenos y recetar el medicamento más adecuado, el facultativo realiza un urocultivo con una muestra de orina para el diagnóstico microbiológico.

Si la fiebre no remite tras el tratamiento siempre se debe consultar con su médico por si es necesario ampliar el tratamiento. En pacientes con pielonefritis no complicada, los antibióticos orales son eficaces en la mayoría de los casos aunque también se puede iniciar tratamiento parenteral durante 12-24 horas de observación seguido de tratamiento oral. En contraste, los enfermos con pielonefritis complicada (fiebre alta, leucocitosis, vómitos, deshidratación), en embarazadas o que no hayan respondido al tratamiento por vía oral, requerirán ingreso hospitalario para recibir antibióticos por vía intravenosa e hidratación adecuada.

Durante el tratamiento con antibióticos es aconsejable guardar reposo en cama. Además es importante beber gran cantidad de líquido siempre que sea posible, ya que esto favorece la eliminación por la orina de los agentes patógenos y reponer las pérdidas hídricas causadas por la fiebre. Para mitigar las molestias generales, son útiles los fármacos antipiréticos y antiinflamatorios.

Un par de semanas después de finalizar el tratamiento con antibióticos, resulta conveniente realizar un urocultivo de control. Si además de pielonefritis existen alteraciones en la eliminación de la orina, se han de esclarecer y eliminar las causas del trastorno (por ejemplo, cálculos en las vías urinarias) para que el tratamiento sea efectivo.

En la variante crónica de la pielonefritis, es necesario tratar con antibióticos cada brote infeccioso. Si la terapia con tratamiento oral resulta infructuosa en repetidas ocasiones, es recomendable el tratamiento en un centro hospitalario, de modo que los antibióticos puedan suministrarse por vía intravenosa. En el caso de los niños, el tratamiento de la pielonefritis crónica busca principalmente evitar el reflujo de orina, posteriormente reciben antibióticos durante un periodo más o menos prolongado.

Evolución

La infección urinaria alta (pielonefritis) puede tener un curso agudo o crónico, lo que influye en gran medida sobre el pronóstico de la enfermedad:

La pielonefritis aguda suele evolucionar sin complicaciones y remite en la mayoría de casos sin secuelas tras un tratamiento con antibióticos adecuado y específico. Aunque reaparezca, el pronóstico no es necesariamente desfavorable, ya que no es frecuente que evolucione hacia una pielonefritis crónica, incluso en presencia de factores que la favorezcan como alteraciones en la eliminación de la orina o presencia de reflujo vesicoureteral.

La pielonefritis complicada, por el contrario, presenta un pronóstico más adverso: por lo común no se cura por completo. A largo plazo, esta variante requiere controles médicos periódicos y un tratamiento antibiótico consecuente de los brotes infecciosos. A pesar de su evolución crónica, la mayor parte de los afectados no llega a sufrir fallo renal progresivo.

Complicaciones

Durante su curso, la infección urinaria alta (pielonefritis) puede desembocar en diversas complicaciones: una inflamación simple puede derivar en una inflamación purulenta de la pelvis renal y, en casos extremos, causar un absceso renal. En dichas situaciones existe la posibilidad de que los organismos patógenos lleguen a la sangre y provoquen una urosepsis, es decir, una invasión bacteriana de la sangre, que se origina en las vías urinarias (sepsis urinaria). Asimismo, en determinadas circunstancias, hay presencia de sangre en la orina (hematuria).

La pielonefritis aguda conlleva complicaciones especialmente cuando la infección se contrae durante una estancia hospitalaria (el tratamiento en estas situaciones es más complejo, ya que con frecuencia hay patógenos muy diversos involucrados y, por lo general, más agresivos) o cuando existen determinados factores de riesgo: por ejemplo, en caso de diabetes mellitus (tienen las defensas disminuidas y además eliminan glucosa en orina, por lo que los gérmenes pueden alimentarse mejor y multiplicarse con mayor facilidad), estenosis de las vías urinarias o embarazo, el riesgo de que la pielonefritis aguda se cronifique aumenta.

Así, las complicaciones más habituales de una pielonefritis aguda son:

  • Sepsis, que puede acompañarse de shock y fallo multiorgánico.
  • En las mujeres gestantes la infección puede provocar desde alteraciones en el embarazo hasta aborto y partos prematuros. Hay que tener importante atención porque una pielonefritis puede derivar de una cistitis, que en el embarazo puede pasar desapercibida en un gran porcentaje de mujeres.

Cuando una pielonefritis complicada compromete la función renal, pueden surgir más complicaciones a largo plazo, tales como hipertensión arterial o alteraciones del equilibrio electrolítico. El fallo renal progresivo a consecuencia de la pielonefritis solo ocurre en aproximadamente uno de cada mil casos.

Prevención

También es importante mantener una higiene adecuada de la zona perianal después de la defecación (para evitar que entren bacterias a la uretra) y los riesgos de infecciones por relaciones sexuales. Por otra parte, hay que tener en cuenta los riesgos de un uso inadecuado de un tratamiento con antibióticos, por la posible aparición de resistencias a estos.

Para evitar que una pielonefritis aguda se vuelva crónica, esta debe curarse por completo. Si padece más de tres infecciones de las vías urinarias al año, es aconsejable una profilaxis a largo plazo con antibióticos: para ello, siga la pauta que su médico le indique y que dependerá de cada caso. En las infecciones urinarias recidivantes se recomienda 14 días de tratamiento o terapia prolongada durante 4-6 semanas. Si la recidiva se produce tras una terapia prolongada, se aconseja profilaxis nocturna durante 6 meses o menos. En caso de obstrucción u otra anomalía, se recomienda la corrección de la misma mediante intervención quirúrgica o litotricia.

Lo importante es que los fármacos empleados no influyan sobre la flora intestinal. A continuación su médico le indicará suspender la medicación para comprobar si continúa teniendo propensión a la pielonefritis.

En algunas mujeres existe una relación entre las relaciones sexuales y la aparición reiterada de la infección urinaria alta. Si observa este vínculo (es decir, si con frecuencia vuelve a notar síntomas de pielonefritis o cistitis entre 8 y 10 horas después de haber mantenido relaciones sexuales), puede tomar una única dosis de antibiótico después de un encuentro sexual. Si esta relación no está clara es mejor la profilaxis a largo plazo.

Otras recomendaciones para prevenir las infecciones urinarias pasan por orinar en cuanto se tengan ganas, ya que las bacterias pueden crecer cuando la orina permanece en la vejiga mucho tiempo. También se debe orinar justo después de tener relaciones sexuales para expulsar las bacterias que puedan haber entrado por la uretra durante el acto sexual.

Por otra parte, el uso de diafragma o espermicida como método anticonceptivo puede causar infecciones de las vías urinarias al aumentar el crecimiento de bacterias. Los preservativos sin lubricante o con espermicida, aumentan la irritación y así pueden favorecer la proliferación de bacterias. 


Publicidad