Infarto cerebral (derrame cerebral, ictus)

Autor: Redacción OnmedaRevisión médica: Dr. Tomás Rodelgo

El infarto cerebral, también denominado ictus, derrame cerebral, ataque cerebral o apoplejía, es una emergencia médica y afecta, sobre todo, a las personas mayores.

El infarto cerebral puede estar causado por una obstrucción repentina de un vaso sanguíneo en el cerebro (trombosis cerebral o embolia cerebral) o por un sangrado cerebral. En ambos casos, el tejido cerebral afectado no recibe suficiente oxígeno y se muere. El factor de riesgo más importante de un infarto cerebral es la hipertensión. En España, el infarto cerebral, junto con las enfermedades cardiovasculares y cancerosas, es una de las causas de muerte más frecuentes.

Los síntomas de un infarto cerebral dependen de la región del cerebro afectada. Puede producirse una parálisis de medio cuerpo, trastornos del habla o trastornos de la visión, por ejemplo. Si los denominados accidentes neurológicos se producen solo de forma temporal y no dejan secuelas, pueden constituir la antesala de un infarto cerebral. En las primeras horas de evolución de la apoplejía el tratamiento pretende restablecer el suministro de oxígeno a la región del cerebro afectada para que el tejido cerebral afectado sea el mínimo posible.

A largo plazo, si tras un infarto cerebral se lleva a cabo una rehabilitación adecuada, puede lograrse una recuperación o incluso una remisión de los síntomas.

Definición

Un infarto cerebral (derrame cerebral, ictus) es una interrupción repentina del suministro de oxígeno en una parte específica del cerebro. Si el motivo de la falta de oxígeno es una interrupción de la circulación (isquemia), se trata de un infarto cerebral isquémico. Un sangrado (hemorragia) en el cerebro también puede ser la causa de un ataque cerebral (esto se denomina infarto cerebral hemorrágico). En ambos casos, las células nerviosas del área afectada sufren daño e incluso se mueren definitivamente.

Incidencia

En España, la enfermedad cerebrovascular tiene una incidencia ligeramente superior a 350 hombres y 150 mujeres respectivamente por cada 100.000 habitantes y año. El infarto cerebral afecta, sobre todo, a las personas mayores. Aproximadamente la mitad de las personas afectadas tiene más de 70 años. Por encima de esta edad la incidencia se eleva hasta más de 2300 hombres y casi 1400 mujeres por cada 100000 habitantes y año. El infarto cerebral y sus consecuencias constituyen una de las causas principales de la discapacidad y de la dependencia de las personas mayores. Su prevalencia en mayores de 65 años en España es del 7% en hombres y 6% en mujeres. En general, la apoplejía es una de las enfermedades más frecuentes y, en España, junto con las enfermedades cardiovasculares y cancerosas, es la mayor causa de muerte.

Causas

Las tres causas más frecuentes del infarto cerebral (derrame cerebral, ictus) son las siguientes:

• Obstrucción de los vasos cerebrales por la arteriosclerosis (endurecimiento de las arterias) o por un trombo (coágulo sanguíneo)
• Obstrucción de los vasos cerebrales por una embolia (un coágulo sanguíneo o trombo originado en otra zona circula por las arterias hasta encontrar una lo suficientemente estrecha como para ocluirla y taponarla).
• Sangrado cerebral (infarto hemorrágico), que causa aproximadamente el 20% de los ataques cerebrales

Arteriosclerosis

La arteriosclerosis (endurecimiento de las arterias) es la causa principal de la obstrucción de los vasos sanguíneos. Con el tiempo en las paredes internas de los vasos sanguíneos se forman las denominadas placas de depósitos de células y grasa. Cuanto más gruesas son estas placas, más se estrecha el vaso. Las personas con hipertensión, diabetes mellitus y/o niveles de colesterol altos corren un riesgo especialmente elevado de formar placas. Si una arteria se ha estrechado mucho por las placas, deja pasar menos sangre rica en oxígeno hasta los tejidos que irriga. Además, las placas pueden romperse fácilmente. Al romperse provoca la formación de un coágulo sanguíneo (trombo) que puede incluso obstruir completamente el vaso. Entonces el suministro de oxígeno al tejido se ve interrumpido (isquemia) y, como consecuencia, se produce un infarto o ataque cerebral.

Embolia

Una embolia es un acontecimiento en el que un coágulo sanguíneo se intercala en un vaso sanguíneo y lo obstruye. Este tipo de coágulo sanguíneo se denomina émbolo y, al moverse libremente, puede seguir el flujo sanguíneo. Normalmente se trata de una parte desprendida de un coágulo sanguíneo más grande (trombo) que se ha formado originariamente en otra zona del árbol vascular. Estos coágulos sanguíneos grandes y normalmente inmóviles aparecen principalmente en las paredes de los vasos o en los vasos sanguíneos en los que la sangre fluye lentamente. Esto puede darse, por ejemplo, en las venas de las piernas dilatadas o en un aneurisma (dilatación de los vasos). Asimismo, dentro del corazón pueden formarse coágulos sanguíneos más grandes cuando las aurículas del corazón laten de forma irregular (como ocurre en la fibrilación auricular). Tras un infarto de miocardio también puede formarse un coágulo sanguíneo en la zona del músculo cardiaco dañado.

Sangrados cerebrales

El sangrado cerebral (infarto hemorrágico) aparece cuando se rompe un vaso sanguíneo en el cerebro. Si los vasos sanguíneos de un paciente están previamente dañados por la arteriosclerosis a causa de la hipertensión o de la diabetes mellitus, un aumento repentino de la presión sanguínea puede provocar la rotura del vaso sanguíneo. La dilatación patológica de un vaso sanguíneo cerebral (aneurisma) también puede, con más facilidad, sufrir una rotura y provocar el sangrado cerebral. Si los sangrados en el cerebro son muy abundantes, los médicos hablan de sangrados cerebrales masivos mortales.

Factores de riesgo del infarto cerebral

Se conocen diversos factores de riesgo que favorecen la aparición del infarto cerebral (derrame cerebral, ictus). Algunos de estos factores de riesgo no son modificables: edad avanzada, predisposición genética (aparición frecuente de ataques cerebrales en familiares de primer grado) o el hecho de que ya se haya sufrido un ataque cerebral.

No obstante, hay factores de riesgo del infarto cerebral que sí son modificables. Estos son los que favorecen el desarrollo de la arteriosclerosis en los vasos cerebrales o la formación de una embolia. Si se modifica el estilo de vida y se tratan las enfermedades existentes, se reduce el riesgo de sufrir un ataque cerebral.

Los factores de riesgo son los siguientes:

• Edad
• Presión sanguínea alta (hipertensión)
• Diabetes mellitus
• Trastornos del ritmo cardiaco (por ejemplo, fibrilación auricular)
• Arterias estrechadas en el área de la cabeza y el cuello
• Tabaco
• Consumo de alcohol excesivo
• Trastornos del metabolismo que provocan unos niveles de lípidos en la sangre elevados (hipercolesterolemia)
• Sobrepeso y obesidad
• Sedentarismo(inmovilización prolongada)

Síntomas

Ante un infarto cerebral (derrame cerebral, ictus) aparecen síntomas porque una parte del cerebro ya no recibe suficiente oxígeno y, como consecuencia, las células nerviosas afectadas se mueren. Las células nerviosas interconectadas del cerebro controlan funciones importantes del cuerpo, por ejemplo, la conciencia, el habla, los movimientos o la vista. Si el ataque cerebral afecta a un área del cerebro que regula una de estas funciones, pueden producirse consecuencias graves.

Así, un infarto cerebral puede presentarse, entre otros, con los siguientes síntomas:

• Debilidad repentina o pérdida de fuerza muscular hasta la parálisis completa de media cara o de medio cuerpo (esto se denomina hemiplejia)
• Sensación de entumecimiento (sensibilidad al tacto disminuida), por ejemplo, de un brazo
• Trastornos del habla (habla ininteligible, dificultades de compresión)
• Problemas al tragar
• Trastornos de la vista (empeoramiento repentino de la vista, visión doble)
• Mareos
• Confusión repentina o estado depresivo
• Pérdida de la conciencia o aturdimiento
• Dolor de cabeza repentinos e intensos sin causa aparente (especialmente con el sangrado cerebral)

La aparición de los síntomas neurológicos no sigue el mismo patrón en todos los pacientes que sufren un ataque cerebral. El lugar donde aparecen los diferentes síntomas depende de la parte del cerebro afectada. Así, un ataque cerebral en el hemisferio derecho, por ejemplo, puede provocar una parálisis en la mitad izquierda del cuerpo. La intensidad de los síntomas en un ataque cerebral también depende de la cantidad de tejido cerebral afectada por la falta de oxígeno.

Los accidentes neurológicos de corta duración que remiten por sí solos y sin consecuencias constituyen una advertencia de un ictus cerebral, por lo que dichas señales de la enfermedad siempre deben aclararse con el médico. En caso del denominado AIT (accidente isquémico transitorio), los síntomas pueden desaparecer tras solo unos minutos. Si los síntomas no remiten hasta pasadas 24 horas, estamos ante un ataque cerebral.

Diagnóstico

Para poder establecer el diagnóstico de un infarto cerebral (derrame cerebral, ictus), primero el médico debe interrogar exhaustivamente al paciente. Mediante técnicas de investigación específicas el médico puede detectar síntomas neurológicos como trastornos del habla. Asimismo, el médico aclara si hay enfermedades subyacentes (por ejemplo, hipertensión), que podrían haber provocado el ictus cerebral.

La detección directa de un infarto cerebral se realiza mediante una tomografía computarizada (TC) o una tomografía por resonancia magnética (TRM) de la cabeza. Estos procedimientos de investigación también muestran específicamente cuál es la región del cerebro afectada. Con una ecografía especial (ecografía Doppler) de los vasos sanguíneos el médico también puede detectar estrechamientos de los vasos en el área del cuello o en el cerebro (ECO-Doppler de troncos supraaórticos [TSA]).

Los siguientes métodos también pueden ayudar a establecer el diagnóstico del derrame cerebral o ictus,

• Un ECG
• Una ecografía del corazón (ecocardiografía)
• Una EEG
• Un análisis de sangre

Tratamiento

En caso de infarto cerebral (derrame cerebral, ictus) es importante que el tratamiento se inicie lo antes posible (el lema en inglés reza Time is brain, cuya traducción libre es “El tiempo es cerebro”). Por eso todos los pacientes con ataque cerebral se consideran una emergencia médica, incluso si solo tienen síntomas moderados. Por lo tanto, cualquier ictus cerebral requiere asistencia médica inmediata. El tratamiento del ataque cerebral se lleva a cabo en unidades especializadas en ataques cerebrales de algunos hospitales, las llamadas “unidades de ictus”.

Se produce un ataque cerebral agudo cuando una determinada región del cerebro de repente deja de recibir suficiente oxígeno y, por ello, queda permanentemente dañada. Por eso, el tratamiento del ataque cerebral agudo pretende minimizar al máximo estos daños e impedir que se produzcan consecuencias graves. El tratamiento depende de la causa del infarto cerebral (obstrucción de los vasos o sangrado). Por eso, los médicos deben hacer pruebas para averiguar rápidamente la causa exacta y así poder iniciar el tratamiento adecuado.

El tratamiento en caso de obstrucción de los vasos (infarto cerebral isquémico) comprende:

• Trombolisis: los medicamentos disuelven el coágulo sanguíneo en el cerebro y restablecen el riego sanguíneo. Pero antes el médico debe descartar un sangrado cerebral mediante una tomografía computarizada (TC) de la cabeza.
• Anticoagulación: inhibición medicamentosa de la coagulación sanguínea para impedir que el vaso afectado se obstruya más o que vuelva a obstruirse.

En algunos casos el tratamiento de un infarto cerebral causado por un sangrado cerebral (infarto cerebral hemorrágico) incluye una intervención neuroquirúrgica. Dicha operación pretende detener el sangrado, eliminar el hematoma y aliviar así el tejido cerebral. En todos los tipos de ataques cerebrales deben controlarse las funciones vitales (presión sanguínea, respiración, frecuencia cardiaca y eliminación de orina). En determinadas circunstancias es necesario que el médico baje la presión cerebral con medicamentos.

A largo plazo, el tratamiento del infarto cerebral debe mejorar los síntomas neurológicos de parálisis y trastornos del habla (rehabilitación). Como en otros trastornos del movimiento que se originan en el cerebro, en caso de ataque cerebral también se actúa según el concepto Bobath, que se basa en la suposición de que las regiones sanas del cerebro pueden aprender a asumir las funciones de las áreas dañadas.

Rehabilitación

Tras un infarto cerebral debe iniciarse la rehabilitación tan pronto como el estado físico del paciente lo permita. Lo que se produce después de los primeros auxilios en el hospital es crucial para la vida posterior del paciente. Es importante una transición sutil desde la clínica donde se está tratando el ataque cerebral hasta la clínica de rehabilitación neurológica. En muchos casos el inicio de un tratamiento inmediato ayuda mucho a mejorar los síntomas, y a menudo consigue que remitan por completo. La rehabilitación tiene resultados terapéuticos muy buenos, sobre todo en los pacientes con apoplejía jóvenes.

Hay diferentes posibilidades de tratamiento que pueden emplearse en función de la intensidad de los síntomas. En caso de parálisi, la gimnasia terapéutica y el entrenamiento muscular ocupan el primer plano; mientras que los pacientes con trastornos del habla pueden aprender a hablar de nuevo con la asistencia de un logopeda.

Las medidas de rehabilitación en caso de ataque cerebral empiezan ya en el hospital con lo que se denomina rehabilitación neurológica temprana. Normalmente los médicos o los trabajadores sociales solicitan para el paciente una rehabilitación durante la estancia en el hospital, preferiblemente ya durante los primeros días de la estancia.

Evolución

Tras un infarto cerebral (derrame cerebral, ictus) las consecuencias y la evolución posterior de la enfermedad dependen de la región del cerebro afectada y del alcance de la lesión. Un tratamiento iniciado tempranamente puede limitar el alcance e impedir complicaciones, por lo que es decisivo para la evolución favorable de la enfermedad.

El grado de limitación tras un ataque cerebral puede variar desde síntomas apenas perceptibles hasta la postración en cama y la incapacidad permanentes. El infarto cerebral puede tener consecuencias de diferente gravedad, como parálisis y trastornos del habla o de la vista, que acompañan al paciente para el resto de su vida. Por eso, el ataque cerebral es también la causa más frecuente de la discapacidad adquirida en la edad adulta.

Reglas generales: el infarto cerebral es una enfermedad mortal, pero con una adecuada y temprana asistencia médica, medidas preventivas y un estilo de vida saludable mejora notablemente el pronóstico.

Prevención

El infarto cerebral (derrame cerebral, ictus) puede prevenirse controlando los factores de riesgo modificables de la arteriosclerosis (endurecimiento de las arterias) y de la embolia (obstrucción de un vaso, por ejemplo, por un coágulo sanguíneo):

• Controlar la tensión arterial regularmente. Si está indicado, es recomendable seguir un tratamiento para la hipertensióncon medicamentos.
• Llevar un estilo de vida saludable con ejercicio físico regular y una alimentación concienzuda con un alto aporte de fruta y verdura pero con poca grasa y azúcar.
• Conocer si los niveles de lípidos en la sangre son demasiado altos (nivel alto de colesterol), por ejemplo, en la visita médica.
• Controlar la glucemia para descartar una diabetes mellitus.
• Dejar el consumo de tabaco y evitar el estrés. El consumo de tabaco en cualquier medida aumenta considerablemente el riesgo de sufrir un ictus.
• Reducir el consumo de alcohol.
• Aclarar con el médico las irregularidades del pulso con pruebas cardiacas como el ECG o la ecocardiografía. El médico debe tratar adecuadamente los trastornos del ritmo cardiaco preexistentes, como la fibrilación auricular. Así se reduce la probabilidad de que se produzca un coágulo sanguíneo en el corazón, que puede desprenderse y obstruir un vaso.

Si a pesar de estas medidas preventivas aparecen los primeros síntomas del infarto cerebral, tómeselos en serio. Si se producen mareos, trastornos de la vista, repentinos, trastornos del habla o parálisis leves, acuda al médico inmediatamente.

Incluso cuando los síntomas solo son leves, un infarto cerebral es una emergencia médica.

Fuentes

Harrison: Principios de Medicina Interna; Anthony Fauci, McGraw-Hill; 17ª Edición; 2008; Interamericana de México.

Tratado de Medicina Interna. Farreras, Rozman; 16º Ed. 2008; Elsevier.

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