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Diabetes: Tratamiento

Autor: Redacción Onmeda Revisión médica: Dr. Tomás Rodelgo (11 de Noviembre de 2016)

El tratamiento para la diabetes depende, entre otras cosas, de si se trata de una diabetes tipo 1 o tipo 2. Con el tratamiento puede regularse bien el nivel de glucosa en sangre para que las personas con diabetes pueda llevar una vida normal. Con un buen control del nivel de glucosa en sangre también pueden evitarse complicaciones tardías y crónicas de la diabetes. La persona con diabetes puede contribuir ella misma de forma decisiva a que el tratamiento sea satisfactorio. Debe aplicar las medidas de tratamiento principales en su vida diaria de forma permanente y autónoma. La diabetes mellitus es una enfermedad crónica por lo que no tiene cura, pero si la enfermedad se aborda de forma activa y responsable puede llevarse una vida normal y sin grandes limitaciones.

Diabetes tipo 1

En la diabetes tipo 1 hay una falta absoluta de insulina, es decir, el páncreas produce una cantidad de insulina demasiado pequeña o nula. Dado que la insulina tiene una importancia vital, las personas afectadas deben inyectarse insulina durante toda la vida. La insulina es una sustancia compuesta por diferentes aminoácidos (componentes de las proteínas). Para el tratamiento de la diabetes se dispone de insulina normal y también de los denominados análogos de la insulina. En los análogos de la insulina, al contrario que en la insulina normal, se sustituyen algunos aminoácidos. El tratamiento con los denominados antidiabéticos orales no es eficaz en la diabetes tipo 1. El motivo es que los antidiabéticos orales (ADO) actúan aumentando la eliminación de insulina de las células insulares, pero en la diabetes tipo 1 estas células han perdido su capacidad de producir insulina.

Diabetes tipo 2

En la diabetes mellitus tipo 2 hay un espectro de tratamientos más amplio. Normalmente las causas de la diabetes tipo 2 son unos hábitos alimentarios no saludables, con los que también se relaciona el sobrepeso y la obesidad.

Si la diabetes tipo 2 se detecta a tiempo, en muchos casos es posible normalizar el metabolismo glucémico dañado incluso sin medicamentos. Para ello es imprescindible un cambio en el estilo de vida que implica, sobre todo:

  • Reducción del sobrepeso
  • Aumento del ejercicio físico
  • Alimentación sana y equilibrada

Si estas medidas no son suficientes para reducir significativamente el nivel de glucosa en la sangre, pueden ayudar medicamentos adicionales (denominados antidiabéticos orales). Si la producción de insulina del páncreas finalmente se agota o las pastillas no surten suficiente efecto, puede ser necesario un tratamiento con insulina para reducir adecuadamente los niveles de azúcar en la sangre.

Tratamiento por pasos de la diabetes tipo 2

El tratamiento personalizado es el paradigma en el abordaje terapéutico. En cada paciente concreto deberán atenderse las características particulares de la enfermedad, las enfermedades asociadas, las preferencias del paciente y los recursos disponibles.

Deberán tenerse en cuenta las cifras de HbA1c iniciales, así como su situación clínica (edad, presencia de obesidad o insuficiencia renal).

Cuando la situación lo permite (HbA1c <8% y en ausencia de otros condicionantes), podemos iniciar el tratamiento siguiendo estos pasos:

Pasos Tratamientos
Paso 1 En primer lugar, el diabético debe modificar su estilo de vida (MEV), estableciendo objetivos: perder peso, cambiar los hábitos alimentarios, incrementar el ejercicio y dejar el tabaco. Si con ello se logran los objetivos acordados con el médico, puede no ser necesario tomar medicamentos. No obstante, varias guías de recomendaciones de consenso internacional incluyen el tratamiento con metformina junto a las MEV ya desde el diagnóstico, para mejorar el control metabólico.
Paso 2 Si con las MEV no se consigue una HbA1c < 6,5%, se iniciará tratamiento con metformina para ayudar a reducir el nivel de azúcar en la sangre. En caso de intolerancia o contraindicación de la metformina pueden utilizarse otros fármacos como sulfonilureas (glicazida o glimepirida), análogos de la sulfonilurea (por ejemplo, repaglinida), un inhibidor de la DPP-4 u otro fármaco oral, dependiendo de las características del paciente.
Paso 3 Si con las MEV + metformina no se consiguen niveles de HbA1c < 6,5%, el médico añadirá un segundo fármaco, a elegir, según las características del paciente, por ejemplo acarbosa o miglitol (inhibidores de alfa-glucoisdasas), o sulfonilurea o un análogo de la sulfonilurea o una glitazona o un inhibidor de la DPP-4.
Paso 4 Si con la doble terapia oral tampoco se alcanza el objetivo, se añadirá un tercer fármaco oral, insulina basal o un agonista de los receptores del GLP-1 (por ejemplo exenatida).
Paso 5 Si persiste el mal control de los niveles de glucemia (HbA1c igual o superior a 7,5%), puede ser necesario intensificar el tratamiento con múltiples dosis de insulina.

Cuando el paciente presenta cifras iniciales deHbA1c >8% o incluso >10%, o en pacientes muy sintomáticos o en presencia de complicaciones, la elección de los fármacos será distinta, adecuada a cada una de las circunstancias

Antidiabéticos

Si a pesar de cambiar los hábitos alimentarios los niveles de glucosa en la sangre no son satisfactorios, los diabéticos tipo 2 deben recurrir a los denominados antidiabéticos orales (fármacos contra la diabetes). Actualmente disponemos de ocho grupos de antidiabéticos distintos (además de la insulina) con diferentes mecanismos de acción.

Biguanidas

Las biguanidas mejoran el aprovechamiento de la glucosa en las células, por ejemplo, en la musculatura, disminuyendo la resistencia a la insulina. También inhiben la producción de glucosa por el propio hígado (denominada gluconeogénesis) de otros productos metabólicos como las albúminas. El agente más conocido de las biguanidas es la metformina. La metformina es el fármaco de primera elección para los diabéticos tipo 2, especialmente si tienen sobrepeso (salvo intolerancia o contraindicación). No produce aumento de peso, reduce de manera significativa las complicaciones macrovasculares y es el único antidiabético que ha demostrado una reducción de la mortalidad. Los efectos secundarios pueden ser pérdida del apetito, dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea (el más frecuente; aparece en el 30% de los casos; suele ser dosis-dependiente y transitoria, al inicio del tratamiento). Las personas con enfermedades renales no pueden tomar biguanidas (están contraindicadas).

Sulfonilureas

Las sulfonilureas aumentan la secreción de insulina preformada en el páncreas. Al principio el tratamiento con sulfonilureas suele funcionar bien en los diabéticos tipo 2. Sin embargo, en el estadio avanzado de la enfermedad, cuando las células insulares del páncreas se agotan progresivamente, su efecto suele disminuir. Entonces el diabético deberá inyectarse insulina adicionalmente. Cuando los diabéticos toman sulfonilureas, deben procurar llevar una alimentación regular, puesto que sin un aporte de carbohidratos pueden producirse bajadas de azúcar peligrosas (denominadas hipoglucemias). Un efecto secundario puede ser el aumento de peso. Las sulfonilureas pueden causar interacciones con otras sustancias, por ejemplo, los betabloqueantes o el ácido acetilsalicílico.

Glinidas

Las glinidas, como la repaglinida, aumentan la liberación de insulina por el páncreas, igual que las sulfonilureas, aunque su mecanismo de acción es diferente. No obstante, estos medicamentos se conocen como análogos de la sulfonilurea. Las glinidas no reducen tanto el nivel de azúcar como las sulfonilureas, pero su efecto es muy rápido. Se toman inmediatamente antes de comer y pueden dosificarse en función de lo abundante que sea la comida (debiendo omitirse si no se come). Igual que las sulfonilureas, las glinidas solo pueden actuar cuando las células insulares aún son capaces de producir insulina. Los efectos secundarios pueden ser hipoglucemias y un discreto aumento de peso. Carecen de estudios a largo plazo que demuestren reducción de las complicaciones crónicas y la mortalidad asociada a la diabetes, aunque en 2011 un estudio importante demostró un probable efecto cardiovascular protector similar a metformina.

Glitazonas (pioglitazona)

Las glitazonas (tiazolidinedionas) aumentan la sensibilidad a la insulina en el tejido del hígado, muscular y adiposo (aumentan la captación de glucosa y su uso en los mismos) y reducen así el nivel de azúcar en la sangre. No influyen en la eliminación de insulina propiamente dicha. Su principal indicación será la combinación con metformina en pacientes obesos en los que ha fracasado el tratamiento solo con metformina. En algunos casos, los efectos secundarios pueden ser un aumento de peso y retenciones de líquidos en el tejido (edema). Las investigaciones científicas indican que la sustancia rosiglitazona aumenta ligeramente el riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares. Por eso esta sustancia actualmente ya no está disponible en las farmacias españolas y solo se comercializa la pioglitazona.

Inhibidores de la alfa-glucosidasa: los inhibidores de la alfa-glucosidasa, como la acarbosa y el miglitol, impiden que las moléculas de glucosa se separen en el intestino y sean absorbidas en la sangre. Los efectos secundarios no deseados pueden ser flatulencia (30%), dolor estomacal y diarrea. Ambos medicamentos retrasan la absorción de glucosa en el intestino e impiden así un gran aumento de la concentración de azúcar en la sangre después de las comidas. Cuando se toman solos (monoterapia) no producen hipoglucemias. Este grupo ha sido progresivamente desbancado por los otros grupos terapéuticos siendo su uso muy escaso.

 Sitagliptina y exenatida

Cuando llegan los alimentos al intestino se liberan, entre otras sustancias, las denominadas incretinas (como el péptido intestinal GLP1), que inducen la liberación de insulina pancreática e inhiben la de glucagón (una hormona que provoca un aumento del nivel de azúcar en sangre). Concretamente las incretinas aumentan la secreción de insulina glucosa-dependiente por la célula beta, de modo que dejan de estimular la liberación de insulina en cuanto la glucemia se normaliza.

Para actuar en esta “diana” terapéutica (si conseguimos aumentar los niveles de incretinas, estas aumentarán la secreción de insulina) disponemos de dos opciones:

  • Los inhibidores de la dipeptidil-peptidasa 4 (DPP-4) como la sitagliptina, la vildagliptina, la saxagliptina y la linagliptina. La enzima DPP-4 degrada las incretinas, desactivándolas y provocando el cese de su efecto. Si inhibimos esta enzima, aumentaremos los niveles de incretinas y con ello el efecto hipoglucemiante de éstas. Poseen como principal característica el control de la hiperglucemia sin producir incremento de peso y con una incidencia de hipoglucemias muy baja.
  • Análogos del GLP-1 ([exenatida, liraglutida y lisixenatida). Son análogos (con una estructura similar) a las incretinas, concretamente al GLP1. Las modificaciones en su estructura impiden que sea degradado por la DPP4. Incrementa la secreción de insulina e inhibe al mismo tiempo la secreción de glucagón, una hormona que provoca un aumento del nivel de azúcar en la sangre. Además enlentecen el vaciado gástrico y disminuyen el apetito. Reducen la glucemia de una manera eficaz con un bajo riesgo de hipoglucemias y producen además pérdida de peso, por lo que es una alternativa útil en pacientes obesos. Hasta el momento no se dispone de datos a largo plazo sobre su capacidad para reducir la aparición de complicaciones crónicas de la diabetes. Los efectos secundarios pueden ser náuseas y diarrea.

Tanto la exenatida como la sitagliptina se emplean en combinación con otras sustancias, por ejemplo, la metformina, cuando estas no surten suficiente efecto.

Inhibidores de transportador sodio-glucosa (dapagliflozina , canagliflozina y empagliflozina)

Actúan a nivel renal inhibiendo al cotransportador de sodio y glucosa tipo 2 del túbulo proximal reduciendo la recaptación de la glucosa del filtrado glomerular, aumentando así su eliminación a través de la orina. Esto provoca una reducción de la glucemia y pérdida de peso. Además poseen un ligero efecto diurético por lo que tienen un leve efecto hipotensor (disminuye la tensión arterial). Debido a su reciente comercialización (canagliflozina ha sido autorizada en 2015 en el Sistema Nacional de Salud Español) carecen de estudios a largo plazo sobre su seguridad, reducción de complicaciones y mortalidad. Están especialmente indicadas en pacientes obesos junto a metformina. Sus efectos adversos más frecuentes son el aumento de las infecciones genito-urinarias.

Insulina

La insulina no puede tomarse en pastillas, porque entonces los ácidos gástricos la destruirían. Por eso debe inyectarse. Cuando se introdujo el tratamiento con insulina, solo se disponía de insulina rápida (con efectos a corto plazo). En los años 30 cambió fundamentalmente el tratamiento con insulina gracias a la introducción de las denominadas insulinas retardadas. Las insulinas retardadas, tras la inyección por debajo de la piel (subcutánea), se liberan lentamente a partir de la zona de la inyección y mantienen su efecto durante un período más largo. Con esta insulina, las personas que antes necesitaban entre tres y cuatro inyecciones al día, ahora pueden controlarse con una o dos dosis de insulina diarias. Las insulinas retardadas han mejorado significativamente la calidad de vida de los diabéticos. Con la combinación de insulina “rápida” y “lenta” actualmente es posible llevar un buen control del nivel de glucosa en la sangre.

Actualmente disponemos de insulinas humanas (misma estructura que la insulina humana) o análogos de la humana, con ligeras variaciones en su estructura. Ambas se hallan disponibles en preparados que ofrecen acción rápida, intermedia o larga tras su administración subcutánea.

Los distintos preparados de insulina no son igual de potentes, por lo que cualquier cambio de tipo o marca de insulina puede precisar un ajuste de dosis.

Tratamiento convencional con insulina

En la pauta convencional el diabético se inyecta o bien una única dosis de insulina de acción retardada en el desayuno, asociada o no a insulina rápida, o bien dos dosis, una matutina y otra por la tarde o noche de insulina de acción retardada o mezcla en una proporción fija de acción rápida y acción retardada. La ventaja de este método es la facilidad en el manejo. Una desventaja es su efecto rígido, que obliga al diabético a seguir un ritmo fijo en su rutina diaria, así como en la cantidad y el momento de sus comidas.

Tratamiento intensificado / complementario con insulina

El perfeccionamiento de los preparados y la administración de insulina permitieron introducir el denominado tratamiento intensificado con insulina, con el que la dosis de insulina intenta ajustarse al nivel de azúcar existente en la sangre del diabético.

El tratamiento se realiza según el denominado principio de bolo basal e imita la secreción de insulina natural del cuerpo. Igual que la secreción fisiológica de insulina tiene dos componentes, uno basal continuo y otro agudo desencadenado por la hiperglucemia tras la ingesta. Así, la pauta intensiva más habitual utiliza un régimen de dosis múltiples: una o dos dosis de insulina intermedia o prolongada para mantener el nivel basal y tres dosis de insulina rápida antes de las comidas, administradas a modo de bolo, para cubrir la mayor necesidad de insulina durante y después de las comidas. El paciente calcula la dosis necesaria tras medir su nivel de azúcar en la sangre antes de comer.

El tratamiento de bolo basal permite al diabético organizar sus comidas libremente, puesto que la cantidad de insulina se ajusta a los carbohidratos consumidos y no al revés. La condición para este tratamiento es la determinación regular del nivel de azúcar en la sangre y una buena educación diabetológica del paciente.

Actualmente, el tratamiento intensificado con insulina es el estándar de la diabetes mellitus tipo 1, y con él se alcanzan mejores resultados y una mejor calidad de vida que con el tratamiento convencional con insulina. En la diabetes mellitus tipo 2 el principio de bolo basal también forma parte de las posibilidades de tratamiento, normalmente como lo que se denomina tratamiento suplementario con insulina (o tratamiento complementario con insulina). Así la mayor necesidad de insulina durante las comidas se cubre con una insulina rápida o un análogo de la insulina con efectos rápidos a corto plazo. Solo en caso necesario, el tratamiento se completa con un preparado de insulina con efectos a largo plazo durante la noche o la cena.

Inyecciones de insulina

La insulina puede inyectarse por debajo de la piel (vía subcutánea) con un bolígrafo de insulina especial. Se trata de dispositivos de inyección similares a una pluma estilográfica que contienen insulina en cartuchos prefabricados y con los cuales puede inyectarse la dosis de insulina deseada cada vez que se pulsa el botón.

En cambio, la administración continua de insulina solo es posible con las denominadas bombas de insulina. Estos dispositivos dosificadores llenos de insulina tienen el tamaño de un paquete de cigarrillos, aproximadamente, y se llevan siempre en el cuerpo. La bomba de insulina libera regularmente una cantidad de insulina predeterminada a través de una cánula situada debajo de la piel. También permite obtener una dosis extra de insulina antes de las comidas (bolo).

Existen dispositivos que pueden combinar la medición del nivel de azúcar en la sangre con la administración de insulina consiguiendo dispositivos cada vez más autónomos que buscan alcanzar el perfeccionamiento técnico que algún día permita que los diabéticos no se vean condicionados casi nada por su enfermedad.

Formación del diabético: educación diabetológica

Es importante que los enfermos reciban una extensa formación que les proporcione información relevante sobre la diabetes mellitus (enfermedad del azúcar) y su tratamiento. El diabético debería aprender a:

  • Medir su nivel de gucosa en la sangre
  • Manejar los medicamentos (sobre todo la insulina)
  • Reconocer una alimentación y un estilo de vida adecuados
  • Conocer las complicaciones para contribuir a evitarlas

Hay muchos centros que ofrecen formación para diabéticos y cuyos costes son asumidos por los seguros médicos, tanto públicos como privados. En los centros de salud, clínicas especializadas en diabetes o grupos de autoayuda informan sobre las diferentes ofertas de cursos.

Tratamiento completo

Para evitar los daños de los vasos por la arteriosclerosis (engrosamiento y endurecimiento de las arterias) en la diabetes mellitus es particularmente importante descartar también otros factores de riesgo. La hipertensión y los trastornos del metabolismo lipídico, igual que el nivel de azúcar en la sangre, también deben vigilarse de cerca y tratarse adecuadamente. Solo con un tratamiento completo es posible reducir el riesgo de las complicaciones tardías de la diabetes, como el infarto de miocardio o el ataque cerebral (ictus). Aproximadamente el 65% de los diabéticos fallecen a causa de una enfermedad cardiovascular. En cualquier caso, el médico y el diabético deben ponerse de acuerdo individualmente acerca de los objetivos del tratamiento, por ejemplo, en función de la edad y de las posibles enfermedades acompañantes.

Los objetivos ideales del tratamiento en la diabetes tipo 2 son (ADA, 2015, modificado):

  • HbA1c < 7%
  • Nivel de azúcar en la sangre en ayunas: 80-110 mg/dl (4,4-6,1 mmol/l)
  • Evitar hipoglucemias drásticas
  • Colesterol LDL < 100 mg/dl (< 2,6 mmol/l) (si además tiene enfermedad cardiovascular < 70 mg/dl)
  • Colesterol HDL > 40 mg/dl (> 1,2 mmol/l) en varones; 50 mg/dl en mujeres
  • Triglicéridos < 150 mg/dl (< 1,7 mmol/l)
  • Presión sanguínea: < 130/< 80 mmHg (en caso de daños renales < 125/< 75 mmHg)
  • Renunciar a la nicotina
  • Alcanzar el peso normal (IMC < 25)

Hipoglucemia

Un nivel de glucosa en la sangre inferior a 50 mg/dl se considera hipoglucemia. Sobre todo el cerebro depende de la energía suministrada por la glucosa en la sangre. Si ya no hay suficiente glucosa, es posible que la persona afectada quede inconsciente y sufra un choque hipoglucémico que puede ser mortal.

Un nivel de glucosa en la sangre demasiado bajo suele producirse por una sobredosis de insulina o sulfonilureas, o porque el diabético no ha comido suficiente después de tomar los medicamentos. También puede estar causado por enfermedades, esfuerzo físico o un elevado consumo de alcohol.

Una hipoglucemia incipiente se manifiesta con molestias que en las personas con diabetes mellitus deben tomarse como una advertencia. Los posibles signos de alarma de una hipoglucemia son los siguientes:

Si existe sospecha de hipoglucemia, hay que comprobar el nivel de glucosa en sangre y, en caso necesario, ingerir carbohidratos de absorción rápida (por ejemplo, agua con azúcar, un refresco azucarado o un zumo de fruta).


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